Dostęp Otwarty

Diabetologia

Jak istotna jest wczesna ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

O niedoścignionym compliance z dr hab. med. Marleną Broncel z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi rozmawia Ryszard Sterczyński

MT: Przy cukrzycy najważniejsze jest utrzymanie odpowiedniej glikemii i niedopuszczenie do rozwoju powikłań. Dlaczego tak trudno osiągnąć ten stan?

Small broncel marlena dr n.  opt

dr hab. med. Marlena Broncel


Dr hab. Marlena Broncel:
Terapia cukrzycy typu 2 wymaga modyfikacji trybu życia chorego: redukcji masy ciała, mądrej diety i odpowiedniego wysiłku fizycznego. Jest to podstawa leczenia cukrzycy typu 2, tymczasem większość pacjentów tego reżimu nie przestrzega.

Lekarzom brakuje też współpracy z dietetykami, którzy sprawdziliby z chorym jego sposób odżywiania. Jednak problem cukrzycy to nie tylko wyrównanie glikemii, ale także systematyczna kontrola ewentualnych powikłań: raz do roku badanie ogólne moczu z osadem, kreatyniny w surowicy i GFR, dna oka. Dawniej się mówiło, że jeśli pacjent ma cukrzycę, to należy go traktować tak, jakby był po udarze mózgu lub zawale mięśnia sercowego, bo ma poważnie zniszczone naczynia krwionośne. Dlatego przy cukrzycy potrzebna jest nie tylko opieka diabetologiczna, ale także, a może przede wszystkim, podejście wielodyscyplinarne. Chory musi być też oceniony pod względem zaburzeń lipidowych, a więc stężenia cholesterolu i ewentualnego włączenia do terapii statyn. Trzeba też sprawdzić, czy nie ma nadciśnienia tętniczego i czy pali papierosy. 50-letni chory na cukrzycę zapewne jeszcze nie przebył zawału mięśnia sercowego, ale może do tego dojść za pięć-siedem lat. Za kolejne 10-15 być może kolejnym etapem będzie udar mózgu.


MT: Jak poprawić compliance lekarzy z pacjentami?


M.B.:
Cukrzyca jest indywidualną chorobą i pacjent powinien to zrozumieć. Na pewno od każdej ze stron wymaga poświęcenia czasu. To nie może być 5-10-minutowa wizyta. Choremu należy dokładnie wyjaśnić, jak zmieni się jego życie. Nieraz zdarzają się przypadki, że nie wie on, jak przyjmować insulinę lub nie przechowuje jej w lodówce. Brakuje nam edukatorów, pielęgniarek i dietetyków, bez nich nie zmienimy obrazu cukrzycy w Polsce. Tym bardziej że nie da się zaplanować, że każdy dzień chorego na cukrzycę będzie wyglądał podobnie. Pacjent może się przecież zdenerwować albo złapać infekcję, co wpłynie na przebieg choroby. Dlatego podstawą jest edukacja, ale wszyscy mają na nią za mało czasu.

Diagnostyka cukrzycy jest prosta i określona w wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, ale warto je co jakiś czas omawiać w celach edukacyjnych. Najważniejsze to oznaczenie glikemii w osoczu. Jeżeli wynik glikemii na czczo jest nieprawidłowy, czyli powyżej 100 mg/dl (5,6 mmol/l), ale nie przekracza 126 mg/dl (7,0 mmol/l), należy wykonać doustny test obciążenia glukozą. Pacjent przychodzi rano, po przespanej nocy, bez wcześniejszego ograniczenia spożycia węglowodanów, na czczo, pobieramy krew żylną – bardzo ważne, by nie robić tego z palca – i podajemy do wypicia 75 g roztworu glukozy. Po dwóch godzinach ponownie oznaczamy stężenie glukozy również w osoczu krwi żylnej. Jeśli po tym czasie glikemia będzie powyżej lub równa 200 mg/dl, rozpoznanie jest jedno: cukrzyca.

Mamy również tzw. glikemię przygodną, czyli krew pobraną o dowolnej porze dnia, niezależnie od spożytego posiłku. Jeśli w badaniu wyjdzie nam powyżej lub równe 200 mg/dl, a dodatkowo występują u pacjenta objawy hiperglikemii, czyli wzmożone pragnienie, wielomocz, osłabienie, utrata masy ciała, w takiej sytuacji możemy również rozpoznać cukrzycę. To są trzy podstawowe metody rozpoznawania tej choroby.

Amerykanie mają jeszcze swój odrębny sposób rozpoznawania tej choroby – opierają je m.in. na wyniku badania poziomu hemoglobiny glikowanej. Jednak PTD takiego sposobu rozpoznawania nie wprowadziło, a to z prostej przyczyny – nie mamy odpowiedniej ujednoliconej metody jej oznaczania oraz ustalonej wartości odcięcia tego parametru w rozpoznawaniu cukrzycy dla polskiej populacji.

MT: …i oczywiście leki.


M.B.:
Mamy spory asortyment preparatów przeciwcukrzycowych, ale lekiem pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy typu 2 pozostaje od lat metformina. Co do niej dysponujemy najlepszymi badaniami naukowymi. Ten lek daje ewidentny efekt w postaci redukcji powikłań, przede wszystkim makronaczyniowych, które na późniejszym etapie choroby inicjują zawał mięśnia sercowego, najczęstszą przyczynę zgonu w cukrzycy typu 2.


MT: Nie zawsze jednak można stosować metforminę.


M.B.:
Owszem, najczęściej, gdy dochodzi do nietolerancji leku ze strony przewodu pokarmowego. Dlatego decydując się na włączenie metforminy do terapii, należy rozpocząć jej podawanie od dawek najmniejszych, stopniowo zwiększając je do maksymalnej tolerowanej. Natomiast w sytuacji ewidentnej nietolerancji metforminy lub przeciwwskazań do jej stosowania mamy do wyboru pochodne sulfonylomocznika, gliptyny, inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego (SGLT-2), które blokują resorpcję prawie 90 proc. glukozy z moczu. Jest jeszcze agonista PPAR-g (pioglitazon), ale w Polsce ta substancja, podobnie jak i pozostałe z wyjątkiem pochodnych sulfonylomocznika, nie jest refundowana.


MT: Co robić, jeśli nadal utrzymuje się wysoka glikemia?


M.B.:
Tak jak powiedziałam, zaczynamy od metforminy, maksymalnie 3 g na dobę. Jeżeli pacjent dobrze ją toleruje, ale pomimo zalecanej modyfikacji stylu życia nadal utrzymują się wysokie glikemie, wtedy do metforminy dołączamy lek inkretynowy (inhibitor DPP-4 lub agonistę receptora GLP-1) lub pochodną sulfonylomocznika czy jeszcze nowsze inhibitory SGLT-2 lub pioglitazon. Lekarze mają pełną dowolność w wyborze leku. Niewątpliwie leki inkretynowe powinny być preferowane u pacjentów otyłych lub z dużym ryzykiem związanym z występowaniem hipoglikemii.


MT: Jednak od czasu do czasu w badaniach pojawia się kwestia bezpieczeństwa stosowania niektórych leków inkretynowych.


M.B.:
Tu faktycznie widzimy problem, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Obecnie dysponujemy już kilkoma preparatami inhibitorów DPP-4: saksagliptyną, sytagliptyną, linagliptyną, wildagliptyną. Szczególny problem zrodził się wraz z pojawieniem się w tej grupie saksagliptyny. Przeprowadzono duże randomizowane badanie, w którym saksagliptynę stosowano u ponad 16 tys. chorych na cukrzycę typu 2 z dodatkowymi chorobami sercowo-naczyniowymi lub obciążonych dużym ryzykiem ich wystąpienia. Odnotowano brak wpływu inhibitora DPP-4 na złożony punkt końcowy (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego oraz udar niedokrwienny mózgu). Jednocześnie stwierdzono istotnie większą częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca w grupie przyjmującej saksaglitynę w porównaniu z grupą kontrolną otrzymującą placebo.

Kolejne duże badanie EXAMINE wiązało się z substancją alogliptyną. Wykazało ono, że lek ten nie zwiększa ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych ani liczby hospitalizacji u pacjentów w porównaniu z grupą, która tej substancji nie stosowała. Wydaje się więc, że problem niewydolności serca dotyczy tylko pierwszej substancji.

W badaniu TECOS przeprowadzonym na prawie 15 tys. osób wykazano, że dodanie do leczenia sytagliptyny u pacjentów z cukrzycą typu 2 i chorobą sercowo-naczyniową nie zwiększa ryzyka występowania incydentów sercowo-naczyniowych, hospitalizacji z powodu niewydolności serca i innych zdarzeń niepożądanych (np. ostrego zapalenia trzustki, raka trzustki). Czyli w aspekcie zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu ten lek jest obojętny, natomiast bardzo dobrze spełnia swoje wymagania dotyczące obniżenia glikemii, nie obciążając układu sercowo-naczyniowego. W przeciwieństwie do saksagliptyny nie odnotowano również zwiększonej liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca, jest to więc lek bezpieczny.

Najprawdopodobniej w przyszłym roku ukażą się wyniki badań z kolejną substancją: linagliptyną, która różni się od poprzednich tym, że nie wymaga dostosowania dawki u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. W przypadku saksagliptyny i wildagliptyny należy dostosować dawkę leku w zależności od stopnia niewydolności nerek. U pacjentów z klirensem kreatyniny < 50 ml/min zaleca się redukcję dawki wildagliptyny do 50 mg/d., saksagliptyny do 2,5 mg/d. Nie zaleca się stosowania saksagliptyny u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek wymagających hemodializy. Obiecującą cząsteczką jest zapewne empagliflozin. Jest to inhibitor kotransportera sodowo-glukozowego. Mamy już opublikowane badanie EMPA-REG, również randomizowane, dotyczące pacjentów z cukrzycą typu 2 i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Wynika z niego, że dołączenie tej substancji do dotychczasowej terapii spowodowało istotne obniżenie śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych, jak również zmniejszenie liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca i ogólnej śmiertelności.


MT: W przypadku cukrzycy typu 2 główną przyczyną zgonów są problemy powstałe w układzie naczyniowym i serca.