Dostęp Otwarty

Nefrologia

Dostęp naczyniowy, czyli linia życia

Alicja Giedroyć
Konsultacja medyczna: dr Tomasz Gołębiowski

250-300 przetok tętniczo-żylnych rocznie w ciągu blisko 30 lat to dorobek Kliniki Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej UM we Wrocławiu. W większości ośrodków takie zabiegi wykonują chirurdzy naczyniowi, wrocławscy nefrolodzy wyspecjalizowali się w nich jako jedni z nielicznych na świecie. Jest to wieloletnia tradycja kliniki, zapoczątkowana w latach 70. XX wieku przez prof. dr. hab. med. Tomasza Szepietowskiego i kontynuowana przez prof. dr. hab. med. Wacława Weyde oraz dr. n. med. Waldemara Letachowicza. Obecnie wykonywaniem przetok zajmuje się w klinice zespół czterech nefrologów.

– Znamy dobrze tych chorych, bo leczymy ich na ogół przez wiele lat – mówi dr n. med. Tomasz Gołębiowski, jeden z tych nefrologów. – Wiemy, jakie są indywidualne potrzeby pacjenta z przewlekłą niewydolnością nerek oraz jakie problemy z dostępem naczyniowym mogą wystąpić podczas hemodializ. Ponadto jesteśmy na miejscu, możemy więc szybko reagować.

Dr Gołębiowski podkreśla, że do kliniki często przyjmowani są chorzy dializowani z zakrzepniętą przetoką i brakiem dostępu do naczyń, co uniemożliwia ich leczenie dializami. W takiej sytuacji konieczne jest chirurgiczne przywrócenie czynności przetoki lub zaopatrzenie chorego w inny dostęp naczyniowy, np. cewnik wprowadzany do żyły centralnej.

Jak wiadomo, dostęp naczyniowy jest dużym medycznym problemem związanym z leczeniem hemodializami, które u większości chorych z przewlekłą niewydolnością nerek w stadium schyłkowym odbywa się kilka razy w tygodniu i trwa latami.

– Za każdym razem trzeba nakłuwać żyłę, by pobrać krew do zabiegu – tłumaczy dr Gołębiowski. – Stopniowo oczyszczana, wraca z powrotem do organizmu chorego, a żeby to było możliwe, konieczne jest wkłucie w innym miejscu. Podczas jednego zabiegu hemodializy przepływa w ten sposób średnio 60-70 litrów krwi. Fizjologicznie w naczyniach krwionośnych przedramion jest zbyt mały przepływ, by wykonać efektywną hemodializę, i dlatego konieczne jest wykonanie przetoki tętniczo-żylnej.

Dobry dostęp naczyniowy dla chorych z niewydolnością nerek oznacza dłuższe życie. To dlatego wśród nefrologów bywa nazywany linią życia.

Przetokę tętniczo-żylną można wykonać z wykorzystaniem sztucznych materiałów albo tylko własnych naczyń pacjenta. Wieloletnie badania dowiodły, że właśnie ten ostatni sposób jest najlepszy, bo wiąże się z najmniejszym ryzykiem powikłań, jak np. zakrzepica czy infekcje.

Przetokę wykonuje się zwykle na przedramieniu, wykorzystując tętnicę promieniową, którą następnie łączy się z żyłą dogłowową. Zabiegi te wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Tętnicę nacina się wzdłuż, a żyłę odcina poprzecznie. Potem zespala się naczynia, łącząc je szwem naczyniowym. Zabieg trwa mniej więcej półtorej godziny i wymaga od lekarza niezwykłej precyzji. Oba naczynia mają średnicę nieprzekraczającą 2,5 mm, a czasem są jeszcze mniejsze.

Powikłania są rzadkie. Bezpośrednio po zabiegu może wystąpić krwawienie lub zakrzepica przetoki, która będzie wymagać korekcji w innym miejscu, kilka dni po pierwszej próbie. Najbardziej niebezpieczne po wytworzeniu przetoki jest niedokrwienie kończyny. To powikłanie występuje zwykle po wytworzeniu przetoki na ramieniu, co zdarza się na szczęście wyjątkowo. Nefrolodzy z wrocławskiej kliniki starają się wytwarzać przetoki na przedramieniu, gdzie ryzyko niedokrwienia jest mniejsze. Przetoka powoduje zwiększenie przepływu krwi przez tę żyłę – powiększa ona swoją średnicę, staje się grubsza i zdolna do większych przepływów, a także odporniejsza na wielokrotne nakłuwanie.

W większości przypadków wykorzystanie przetoki do hemodializy jest możliwe po dwóch tygodniach po zabiegu. Czasem trwa to dłużej, co wynika z indywidualnych cech naczyń pacjenta. Raz zrobiona przetoka może służyć długo, są pacjenci u których wykorzystywana jest nawet 20 lat. Jednak u niektórych osób z czasem może dojść do powstania skrzepu w miejscu zespolenia, co wymaga chirurgicznej interwencji lub wręcz wykonania nowej przetoki.

– Bez względu jednak na możliwość różnych komplikacji jak dotąd nie ma lepszego rozwiązania problemu dostępu naczyniowego niż przetoka tętniczo-żylna z naczyń własnych – przekonuje dr Gołębiowski.

Wrocławscy nefrolodzy w bardzo skomplikowanych przypadkach korzystają czasem z pomocy innych specjalistów, w tym chirurgów naczyniowych i radiologa interwencyjnego. Zdarza się to zwłaszcza, gdy konieczne jest wszczepienie przetok z materiałów sztucznych lub gdy chory wymaga procedur wewnątrznaczyniowych.