Sonda

Redukcja liczby specjalizacji – czy jest to właściwy kierunek zmian?

Jerzy Dziekoński

Prof. dr hab. med. Mieczysław Walczak, konsultant krajowy w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej

Przed wprowadzeniem specjalizacji z endokrynologii i diabetologii dziecięcej w niektórych województwach było zaledwie po jednym specjaliście w dziedzinie pediatrii wyspecjalizowanym jednocześnie w endokrynologii lub diabetologii. Obecnie mamy 33 specjalistów w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej, a 12 zdaje egzamin specjalizacyjny w sesji wiosennej 2016 roku, ponadto blisko 90 osób jest w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Można zatem powiedzieć, że planując likwidację tej specjalizacji, zaprzecza się idei opieki specjalistycznej nad dziećmi. Ta specjalizacja funkcjonuje w Unii Europejskiej od kilkunastu lat.

Ponadto okres oczekiwania na wizytę w poradniach endokrynologii dziecięcej przed wprowadzeniem specjalizacji w 2013 roku w niektórych województwach wynosił nawet dwa lata. A to w przypadku dzieci jest niedopuszczalne. Od momentu wprowadzenia specjalizacji z endokrynologii i diabetologii dziecięcej udało nam się skrócić ten czas do poniżej roku.

Poza tym mieliśmy szansę wprowadzić niektóre programy skierowane na dzieci. Nie uwłaczając endokrynologom i diabetologom, tam, gdzie jest przewaga w leczeniu osób dorosłych, większy nacisk kładzie się na problemy osób dorosłych, dlatego tak ważne było wprowadzenie pewnych programów skierowanych właśnie do najmłodszych (np. leczenie niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w odniesieniu do czasu trwania ciąży [IUGR/SGA]). Byłoby to trudne, gdyby naszej specjalizacji nie było. Po pozytywnych ocenach AOTMiT są również badania genetyczne w kierunku cukrzyc monogenowych oraz program ciągłego monitorowania glikemii u dzieci chorych na cukrzycę. Pewne działania, które dotyczą dzieci i mogą poprawić jakość opieki poprzez wprowadzanie nowych form diagnozowania i leczenia dzieci refundowanych z budżetu państwa, wiążą się z olbrzymim postępem, który dokonuje się w UE. Bez naszej specjalizacji pewnie w Polsce tego by nie było.

Koronnym argumentem jest fakt, że z jednej strony państwo daje 500 zł dodatku na dziecko, a z drugiej planuje się działania oznaczające pogorszenie jakości opieki nad dziećmi. Kto zatem zajmie się tymi problemami chorych dzieci?

Prof. dr hab. med. Jarosław Kaźmierczak, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii

W Polsce mamy więcej specjalizacji aniżeli w Unii Europejskiej. Moim zdaniem dochodzi do zbyt dużego rozdrobnienia. Pomysł wydaje się zatem słuszny. Rozdrobnienie specjalizacji tworzy swego rodzaju labirynt, w którym gubią się i pacjenci, i lekarze. Często nie do końca wiedzą, do jakiego specjalisty należy wysłać pacjenta. Wszystko zależy jednak od tego, w jaki sposób Ministerstwo Zdrowia do redukcji liczby specjalizacji podejdzie. Chodzi przecież o to, aby nie przechylić szali w drugą stronę.

Trudno się wypowiadać, nad którymi specjalizacjami warto się zastanowić, czy powinny zostać zlikwidowane, czy też nie, jeżeli nie ma jeszcze listy.

Dr n. med. Wojciech Domka, prezes Okręgowej Rady Lekarskiej w Rzeszowie

Liczba specjalizacji jest zdecydowanie za duża. Wydawało się, że kierunek dzielenia dziedzin na specjalizacje i podspecjalizacje jest słuszny, jednak według mojej oceny w pewnym momencie doszło do zbyt dużego przesunięcia w drugą stronę. Należałoby dążyć raczej do zmniejszenia liczby specjalizacji. Musi to się jednak odbywać rozsądnie. Nie jesteśmy w stanie wrócić do stanu sprzed 50 czy 60 lat, chodzi raczej o znalezienie złotego środka. Moim zdaniem intencja prac, które rozpoczął minister, jest właściwa i całkowicie się pod tym podpisuję. Wydzielanie kolejnych podspecjalizacji to dzielenie zapałki na czworo. Niegdyś, jeśli pacjent cierpiał na prostą, powszechną chorobę cywilizacyjną taką jak nadciśnienie tętnicze, leczył go internista bądź lekarz POZ. Obecnie przeszliśmy do etapu, na którym, jeżeli chcielibyśmy takiego pacjenta zgodnie z przepisami skierować do odpowiedniego specjalisty, musielibyśmy wysłać go do hipertensjologa. To nieporozumienie, bo hipertensjologów nie jesteśmy w stanie wykształcić w odpowiedniej liczbie. Nie chcę nikogo obrazić ani podważać czyjejś wiedzy, bo wierzę, że jest najświeższa i najprawdziwsza, chodzi raczej o to, że nie potrzebujemy mnożyć sztucznych tworów, które nie będą stosowane w praktyce lub będą stosowane w bardzo ograniczonym stopniu. Być może koncepcja była dobra, ale poszliśmy w niej zbyt daleko.

Prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong, konsultant krajowy w dziedzinie hipertensjologii

System szkolenia specjalizacyjnego w Polsce wymaga zmian. Nie jestem przekonany, czy komisja, która została do tego powołana, upora się z tym zadaniem. To powinien być jeden system. Został on już dawno rozbity. W ramach systemu realizowane są interesy poszczególnych grup wpływów. Nie należy tego specjalnie kontestować, że każda specjalizacja stara się zabezpieczyć sobie wyjątkową pozycję. Pojawia się jednak pytanie, czy to zawsze jest uzasadnione. Tego nie chciałbym roztrząsać, jednak trzeba odpowiedzieć na pytanie, jaki ten system ma być. Mamy proste rozwiązanie. Są różne systemy szkolenia specjalizacyjnego w różnych krajach i trzeba zdecydować, jaki model powinien być stosowany w Polsce. Są takie kraje, np. skandynawskie, gdzie w ogóle nie ma egzaminów specjalizacyjnych, tylko jest program specjalizacyjny, który należy zrealizować, a o jego ukończeniu decyduje ordynator. Wbrew pozorom nie jest tam wcale łatwiej niż u nas. W Polsce realizowany jest pomysł, że lekarza można wyspecjalizować bardzo szybko i bardzo dobrze. Wystarczy jednak przejrzeć programy specjalizacyjne, przyjrzeć się liczbie wymaganych procedur, pomnożyć je przez liczbę osób specjalizujących się, a następnie policzyć liczbę procedur realnie wykonywanych, żeby przekonać się, że realizacja programu nie jest możliwa. Programy są nierealizowalne!

Pozostaje jeszcze pytanie, czy warto bronić status quo różnych specjalizacji, które powstały na przestrzeni ostatnich lat. Jak już wspomniałem, trzeba podjąć próbę uporządkowania systemu i określenia, czy dane specjalizacje powinny funkcjonować, czy też nie. Nie wiem, czy ma sens namierzanie poszczególnych specjalizacji, tym bardziej że raczej to nikomu nie szkodzi, że są w kraju lepiej wykształceni lekarze w danej dziedzinie. Nie oznacza to, że są oni lekarzami od jednej choroby. Żeby zostać hipertensjologiem czy diabetologiem, trzeba zrobić specjalizację z chorób wewnętrznych. Nie możemy powiedzieć, że hipertensjolog to tylko doktor od milimetra słupa rtęci.

Prof. dr hab. med. Marcin Tkaczyk, zastępca kierownika Kliniki Pediatrii, Immunologii i Nefrologii CZMP w Łodzi

Wprowadzając zamieszanie w zasadach zdobywania specjalizacji z nefrologii dziecięcej i rozważając likwidację świeżo powołanej dziedziny, z której do egzaminów przystąpiło dotychczas kilkadziesiąt osób, Ministerstwo Zdrowia wprowadza niepotrzebną dezorganizację. Jeśli teraz utrudni się szkolenie młodym ludziom, może to finalnie zaowocować tym, że przez najbliższe lata nikt nie będzie chciał zostać nefrologiem opiekującym się dziećmi. W tej chwili liczba osób, które chcą specjalizować się w tej niszowej dziedzinie, jest bardzo mała. Ponowna reforma, abstrahując od motywów, to kolejny ruch, który sprawi, że młodzi lekarze odstąpią od zamiaru kształcenia się w tym kierunku. Zamieszanie rodzi niepewność co do dalszego rozwoju kariery. Już teraz warto zwrócić uwagę, że średni wiek nefrologa zajmującego się dziećmi przekracza 50 lat. Żeby wypełnić lukę pokoleniową, musimy mieć spokój w cyklu specjalizacyjnym. Chciałbym przypomnieć, że było sporo zamieszania przy powstawaniu nowych specjalizacji, kiedy ścierały się różne środowiska. Ale przecież wydano pieniądze i pozwolono młodym ludziom na otworzenie szkolenia, czego przykładem jest właśnie nefrologia dziecięca.

W stosunku do całej liczby osób zajmujących się nerkami u dzieci mamy znaczący odsetek lekarzy, którzy po likwidacji specjalizacji znajdą się w niebycie. Jeżeli do tego w ciągu najbliższych dziesięciu lat 30 proc. nefrologów dziecięcych odejdzie na emeryturę, nie będzie miał kto ich zastąpić. Dostępność do świadczeń wyraźnie zmaleje. Proszę zauważyć, że w naszym województwie jestem najmłodszą osobą zajmującą się nefrologią u dzieci, a mam 45 lat.

Nie mam wiążącego zdania odnośnie do redukcji liczby specjalizacji lekarskich. Uważam jednak, że kolejny ruch, przeciwny do tego, jaki wykonano kilka lat temu, musi być głęboko przemyślany i przeanalizowany pod względem dostępności świadczeń dla pacjentów. Ważne jest jeszcze jedno – tego rodzaju plany powinny być skonsultowane ze środowiskiem, którego dotyczą. Już raz lekarze, którzy byli zmuszeni do zdobycia nowej specjalizacji, zostali potraktowani przez Ministerstwo Zdrowia, kolokwialnie mówiąc, z góry. Bez konsultacji, nagle i mimo ambiwalentnej opinii środowiska lekarskiego wprowadzono specjalizację z nefrologii dziecięcej. Osobiście zdobyłem specjalizację z pediatrii, później zaś, jako że pracowałem w ośrodku nefrologii dziecięcej, wyspecjalizowałem się w nefrologii. Następnie Ministerstwo Zdrowia wprowadziło nową specjalizację pediatryczną, którą też musiałem zdobyć, żeby ośrodek spełniał warunki do szkolenia w tej dziedzinie młodych lekarzy.

Lek. med. Andrzej Sośnierz, zastępca przewodniczącego sejmowej Komisji Zdrowia

Oczywiście takie działanie musi znaleźć swoje głębokie uzasadnienie. Moim zdaniem to kierunek słuszny. Zbytnie rozdrobnienie specjalizacji powoduje szereg problemów. Już dzisiaj widzimy, że lekarz zajmujący się bardzo wąską dziedziną medycyny nie daje sobie rady z całościowym oglądem stanu pacjenta. Coraz większe zawężanie prowadzi donikąd. Nawet 50 specjalizacji to w mojej opinii jest zbyt wiele. Redukcja będzie więc krokiem jak najbardziej pożytecznym.

Nie wydaje mi się, żeby były większe problemy po zredukowaniu liczby specjalizacji z kontraktowaniem świadczeń. Świadczenia wykonywane w ramach specjalizacji, która zniknie, przejdą do innej. To są problemy techniczne, które można rozwiązać.