Migrena przedsionkowa – trudny problem diagnostyczny

okołowodociągowej, miejscu sinawym i jadrach szwu. Wiemy też, że dochodzi do aktywacji obszaru odpowiedzialnego za odczuwanie bólu migrenowego zlokalizowanego w przedniej części zakrętu obręczy. Od wielu lat wiemy, że w trakcie napadu występują zmiany naczyniowe, na początku skurcz naczyń, z czym wiązane są napady aury, a następnie rozkurcz związany z fazą bólową. W trakcie kolejnego etapu następuje obrzęk jałowy naokoło naczyń, co jest częścią mechanizmu bólowego. W tej fazie uważa się, że ból zmienia swój charakter z tętniącego, bardzo silnego, na nieco słabszy, rozpierający.

Natomiast współcześnie prowadzone badania rzucają nowe światło na patogenezę migreny, wskazując na aktywację receptorów serotoninergicznych 5HT_1b i 5HT_1d, które są zlokalizowane w ścianie naczyń oponowych i układzie nerwu trójdzielnego. Już wcześniej wiadomo było, że serotonina ma swój udział w napadzie migrenowym, ale dziś udało się ustalić, dlaczego tak się dzieje. Wiemy także, że dochodzi do uwalniania neuropeptydów, z których najważniejszy jest CGRP, czyli peptyd związany z genem kalcytoniny. Z pozoru nie wydaje się patogeniczny dla migreny, ale okazuje się, że ma na tyle duży udział, że badania nad nim dają nadzieję na poprawę życia osób zmagających się z migreną.

MT: Co jeszcze wiadomo na temat patogenezy napadu migrenowego?

I.D.: Wiadomo, że podczas napadu migreny stwierdzić można szerzącą się depresję czynności bioelektrycznej mózgu, która nie pokrywa się z unaczynieniem mózgu. Jest to fala, która posuwa się od potylicy do przedniej części. Wiadomo, że dochodzi do nadmiernej pobudliwości nocyceptywnej związanej z nadwrażliwością kory mózgowej, w efekcie mamy różne dodatkowe objawy, np. przeczulicę skórną. Inne choroby lub zespoły chorobowe, które łączymy z migreną, mogą mieć podobną patogenezę, ale wciąż są to hipotezy. Tylko niektóre procesy występujące przy migrenie udało się zbadać.

MT: Poza bólem migrenie towarzyszy też szereg innych objawów, z którymi pacjent zgłasza się do lekarza.

I.D.: Ból głowy jest jednym z objawów migreny, do innych należą nudności, wymioty, wrażliwość na światło i hałas. I oczywiście objawy aury, jeżeli mamy do czynienia z migreną z aurą. Niektórzy pacjenci odczuwają także zawroty głowy w czasie, przed lub niezależnie od napadu migreny.

MT: Pacjenci zawroty głowy odczuwają w różny sposób. Jak je najczęściej opisują?

I.D.: W języku polskim mamy tylko jedno określenie – zawroty głowy. W angielskim są dwa i dlatego są większe możliwości rozróżnienia. Vertigo to zawroty głowy pochodzenia obwodowego, czyli mówiąc najogólniej, jest to problem dla laryngologów. Natomiast dizziness to zawroty głowy tzw. nieukładowe, pochodzenia także neurologicznego.

MT: Jak je odróżnić?

I.D.: Przede wszystkim po opisywanych przez chorego objawach. Kiedy pacjent mówi: kręci mi się w głowie tak, że moje ciało wiruje wokół albo świat wiruje naokoło mnie, to świadczy o pochodzeniu obwodowym. Natomiast w przypadku zawrotów głowy ośrodkowych chory będzie mówił, że kręci mu się w głowie, ale niekoniecznie wszystko wiruje, może to być uczucie jeżdżenia windą, niepewności w głowie, dyskomfortu, niepewności i obawy przed upadkiem.

Przy czym zawroty głowy w migrenie również nie są jednorodne. Chory może je odczuwać podczas aury. Wtedy mówimy o migrenie z aurą wywodzącą się z rejonu unaczynienia tętnicy podstawnej. W tym przypadku zawrotom zazwyczaj towarzyszą inne objawy wynikające z pnia mózgu: podwójne widzenie, problemy z mówieniem o charakterze dyzartii, drżenie zamiarowe, dysmetria, osłabienie siły mięśniowej kończyn czy zaburzenia czucia.

Ale mamy także aurę, która wynika z podrażnienia przedsionka, czyli migrenę przedsionkową. Tej postaci mogą towarzyszyć objawy pod postacią oczopląsu, ale nie odnotowujemy innych objawów ogniskowych, jak w migrenie z aurą wywodzącą się z rejonu unaczynienia przez tętnicę podstawną.

Zawroty głowy bywają też ekwiwalentem migreny – wtedy nie występują bóle głowy, tylko napad silnych zawrotów. Tak zwane napadowe zawroty głowy są charakterystyczne głównie dla wieku dziecięcego, rzadziej młodych kobiet.

MT: Jakie znaczenie ma prawidłowe różnicowanie zawrotów głowy i rozpoznanie migreny przedsionkowej?

I.D.: Zasadnicze. Od dobrze postawionej diagnozy zależy prawidłowe postępowanie. Szczególnie że zawroty głowy mogą być objawem nie tylko migreny, ale też wielu innych chorób, które należy różnicować, np. guz w kącie mostowo-móżdżkowym, stwardnienie rozsiane, zapalenie ucha środkowego z powikłaniem w postaci zajęcia błędnika, a także choroba Ménière'a.

MT: Lekarz pierwszego kontaktu już na etapie decyzji o skierowaniu do odpowiedniego specjalisty może mieć duży problem.

I.D.: Każdy klinicysta, do którego po raz pierwszy zgłasza się pacjent z zawrotami głowy, powinien wykonać pełne badanie podmiotowe i przedmiotowe, łącznie z laryngologicznym i neurologicznym. Jednak lekarz pierwszego kontaktu często sam nie jest w stanie postawić diagnozy. Potrzebne są badania laryngologiczne, neurologiczne lub okulistyczne, np. w przypadku zaburzenia ostrości wzroku, które mogą powodować odczucie opisywane przez chorych jako zawroty głowy. Powinien też wykonać pełne badanie przedmiotowe.

MT: Jakie badania powinien zlecić?

I.D.: To zależy od tego, jaką przyczynę podejrzewamy. Jeśli chory nie ma innych objawów neurologicznych albo mamy wątpliwości co do pochodzenia zawrotów, to powinniśmy zlecić pełną diagnostykę: badanie morfologii, żeby wykluczyć anemię, zaburzenie elektrolitowe, żeby wykluczyć zbyt niski poziom sodu, czy hipoglikemię oraz inne biochemiczne. Jeśli podejrzewamy pochodzenie obwodowe, konieczne są badania laryngologiczne – ENG i audiometryczne. Zawroty to bardzo skomplikowany problem diagnostyczny. Zdarza się dość często, że nie udaje się znaleźć przyczyny, i wtedy leczymy pacjenta objawowo.

MT: Czy zawroty głowy u migreników mogą występować niezależnie od migreny?

I.D.: Zawroty głowy u pacjentów z migreną nie są objawem wyłącznie migreny. Po pierwsze, łagodne, położeniowe zawroty głowy lub łagodna westybulopatia przedsionkowa mogą współistnieć z migreną jako dwie niezależne choroby napadowe. Następnie mamy zawroty głowy w przebiegu migreny z aurą pochodzącą z pnia mózgu, poprzednio nazywaną podstawną i w końcu zawroty głowy w przebiegu migreny przedsionkowej.

MT: Zawroty głowy wiele lat nie były w zasięgu zainteresowania medycyny. Skupiano się głównie na bólu migrenowym.

I.D.: Nadal jest to temat pomijany i nielubiany przez lekarzy, bo bardzo trudny na każdym poziomie, zarówno diagnozy, jak i postępowania. Często pacjent krąży między specjalistami. Lekarz pierwszego kontaktu odsyła go do neurologa, neurolog do laryngologa. Tymczasem mamy często do czynienia z młodym, bardzo cierpiącym pacjentem, który ma utrudnioną życiową aktywność. Optymalną sytuacją byłaby konsultacja zarówno neurologiczna, jak i laryngologiczna oraz wyciągnięcie wspólnych wniosków, jak pacjentowi pomóc. Brakuje jednak współpracy między laryngologami i neurologami.

MT: Na czym miałaby polegać ta współpraca w trakcie diagnozowania i leczenia migreny przedsionkowej?

I.D.: Optymalną sytuacją, którą obserwujemy na zachodzie Europy, jest istnienie specjalnych poliklinik dla pacjentów z zawrotami głowy. Pracują tam zarówno laryngolodzy, jak i neurolodzy oraz specjalistyczne pracownie fizjoterapeutyczne z wykwalifikowanym personelem.

MT: Jak wygląda współpraca między specjalistami na gruncie polskim?

I.D.: Prof. Antoni Prusiński próbował „scalić” zawroty głowy w jeden interdyscyplinarny temat. Powołał grupę ekspertów złożoną z neurologów i laryngologów, którzy omawiali różne aspekty zawrotów głowy, próbując dojść do pewnych konsensusów, np. ujednolicenia nomenklatury czy opracowania rekomendacji postępowania. Prace szły w dobrym kierunku, ale spotkania od mniej więcej dwóch lat się nie odbywają. Miejmy nadzieję, że jeszcze nie wszystko stracone i będą one kontynuowane.

MT: Jak leczymy migrenę przedsionkową?

I.D.: Generalnie stosujemy te same leki co w leczeniu migreny klasycznej, czyli w napadzie leki, które go przerwą. Jeśli są do tego wskazania, warto rozważyć też leczenie profilaktyczne. W tym celu stosuje się leki przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne, antagonistów wapnia czy β-adrenolityki. Migrena, w tym również migrena przedsionkowa, jest chorobą całego życia, ponieważ nie da się jej całkowicie wyleczyć, ale można spowodować, że jej napady będą rzadsze, a przebieg łagodniejszy. W tym przypadku rolą lekarza jest zrobić wszystko, na co pozwala współczesna medycyna, żeby poprawić jakość życia pacjenta.