Neurologia

Migrena przedsionkowa – trudny problem diagnostyczny

O zawrotach głowy w migrenie przedsionkowej z dr n. med. Izabelą Domitrz z Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego rozmawia Monika Stelmach

Small domitrz ww003 x opt

dr n. med. Izabela Domitrz

MT: Pomimo badań nad migreną wciąż nie znamy bezpośredniej jej przyczyny. Co dziś możemy powiedzieć o patogenezie tej choroby?


Dr Izabela Domitrz:
Migrenę zalicza się do pierwotnych, czyli samoistnych bólów głowy, co oznacza, że nie znamy bezpośredniej przyczyny tej choroby. Od kilku lat wiemy natomiast, że na początku i na końcu napadu bólu migrenowego mamy do czynienia z aktywacją pewnych obszarów mózgu: na początku napadu tzw. generatora migreny zlokalizowanego w pniu mózgu – istocie szarej okołowodociągowej, miejscu sinawym i jadrach szwu. Wiemy też, że dochodzi do aktywacji obszaru odpowiedzialnego za odczuwanie bólu migrenowego zlokalizowanego w przedniej części zakrętu obręczy. Od wielu lat wiemy, że w trakcie napadu występują zmiany naczyniowe, na początku skurcz naczyń, z czym wiązane są napady aury, a następnie rozkurcz związany z fazą bólową. W trakcie kolejnego etapu następuje obrzęk jałowy naokoło naczyń, co jest częścią mechanizmu bólowego. W tej fazie uważa się, że ból zmienia swój charakter z tętniącego, bardzo silnego, na nieco słabszy, rozpierający.

Natomiast współcześnie prowadzone badania rzucają nowe światło na patogenezę migreny, wskazując na aktywację receptorów serotoninergicznych 5HT1b i 5HT1d, które są zlokalizowane w ścianie naczyń oponowych i układzie nerwu trójdzielnego. Już wcześniej wiadomo było, że serotonina ma swój udział w napadzie migrenowym, ale dziś udało się ustalić, dlaczego tak się dzieje. Wiemy także, że dochodzi do uwalniania neuropeptydów, z których najważniejszy jest CGRP, czyli peptyd związany z genem kalcytoniny. Z pozoru nie wydaje się patogeniczny dla migreny, ale okazuje się, że ma na tyle duży udział, że badania nad nim dają nadzieję na poprawę życia osób zmagających się z migreną.


MT: Co jeszcze wiadomo na temat patogenezy napadu migrenowego?


I.D.:
Wiadomo, że podczas napadu migreny stwierdzić można szerzącą się depresję czynności bioelektrycznej mózgu, która nie pokrywa się z unaczynieniem mózgu. Jest to fala, która posuwa się od potylicy do przedniej części. Wiadomo, że dochodzi do nadmiernej pobudliwości nocyceptywnej związanej z nadwrażliwością kory mózgowej, w efekcie mamy różne dodatkowe objawy, np. przeczulicę skórną. Inne choroby lub zespoły chorobowe, które łączymy z migreną, mogą mieć podobną patogenezę, ale wciąż są to hipotezy. Tylko niektóre procesy występujące przy migrenie udało się zbadać.


MT: Poza bólem migrenie towarzyszy też szereg innych objawów, z którymi pacjent zgłasza się do lekarza.


I.D.:
Ból głowy jest jednym z objawów migreny, do innych należą nudności, wymioty, wrażliwość na światło i hałas. I oczywiście objawy aury, jeżeli mamy do czynienia z migreną z aurą. Niektórzy pacjenci odczuwają także zawroty głowy w czasie, przed lub niezależnie od napadu migreny.


MT: Pacjenci zawroty głowy odczuwają w różny sposób. Jak je najczęściej opisują?


I.D.:
W języku polskim mamy tylko jedno określenie – zawroty głowy. W angielskim są dwa i dlatego są większe możliwości rozróżnienia. Vertigo to zawroty głowy pochodzenia obwodowego, czyli mówiąc najogólniej, jest to problem dla laryngologów. Natomiast dizziness to zawroty głowy tzw. nieukładowe, pochodzenia także neurologicznego.


MT: Jak je odróżnić?


I.D.:
Przede wszystkim po opisywanych przez chorego objawach. Kiedy pacjent mówi: kręci mi się w głowie tak, że moje ciało wiruje wokół albo świat wiruje naokoło mnie, to świadczy o pochodzeniu obwodowym. Natomiast w przypadku zawrotów głowy ośrodkowych chory będzie mówił, że kręci mu się w głowie, ale niekoniecznie wszystko wiruje, może to być uczucie jeżdżenia windą, niepewności w głowie, dyskomfortu, niepewności i obawy przed upadkiem.

Przy czym zawroty głowy w migrenie również nie są jednorodne. Chory może je odczuwać podczas aury. Wtedy mówimy o migrenie z aurą wywodzącą się z rejonu unaczynienia tętnicy podstawnej. W tym przypadku zawrotom zazwyczaj towarzyszą inne objawy wynikające z pnia mózgu: podwójne widzenie, problemy z mówieniem o charakterze dyzartii, drżenie zamiarowe, dysmetria, osłabienie siły mięśniowej kończyn czy zaburzenia czucia.

Ale mamy także aurę, która wynika z podrażnienia przedsionka, czyli migrenę przedsionkową. Tej postaci mogą towarzyszyć objawy pod postacią oczopląsu, ale nie odnotowujemy innych objawów ogniskowych, jak w migrenie z aurą wywodzącą się z rejonu unaczynienia przez tętnicę podstawną.

Zawroty głowy bywają też ekwiwalentem migreny – wtedy nie występują bóle głowy, tylko napad silnych zawrotów. Tak zwane napadowe zawroty głowy są charakterystyczne głównie dla wieku dziecięcego, rzadziej młodych kobiet.


MT: Jakie znaczenie ma prawidłowe różnicowanie zawrotów głowy i rozpoznanie migreny przedsionkowej?


I.D.:
Zasadnicze. Od dobrze postawionej diagnozy zależy prawidłowe postępowanie. Szczególnie że zawroty głowy mogą być objawem nie tylko migreny, ale też wielu innych chorób, które należy różnicować, np. guz w kącie mostowo-móżdżkowym, stwardnienie rozsiane, zapalenie ucha środkowego z powikłaniem w postaci zajęcia błędnika, a także choroba Ménière'a.


MT: Lekarz pierwszego kontaktu już na etapie decyzji o skierowaniu do odpowiedniego specjalisty może mieć duży problem.


I.D.:
Każdy klinicysta, do którego po raz pierwszy zgłasza się pacjent z zawrotami głowy, powinien wykonać pełne badanie podmiotowe i przedmiotowe, łącznie z laryngologicznym i neurologicznym. Jednak lekarz pierwszego kontaktu często sam nie jest w stanie postawić diagnozy. Potrzebne są badania laryngologiczne, neurologiczne lub okulistyczne, np. w przypadku zaburzenia ostrości wzroku, które mogą powodować odczucie opisywane przez chorych jako zawroty głowy. Powinien też wykonać pełne badanie przedmiotowe.


MT: Jakie badania powinien zlecić?