Dostęp Otwarty

Onkologia

Rak jajnika – są pomysły, ale brak przełomu

Prof. dr hab. med. Mariusz Bidziński1

Opracował Ryszard Sterczyński

1Dyrektor ds. medycznych w Szpitalu Praskim p.w. Przemienienia Pańskiego w Warszawie

Small bidzinski005 x opt

Prof. dr hab. med. Mariusz Bidziński

Późna wykrywalność raka jajnika wynika z faktu, że narzędzia wstępnej diagnostyki są mało wiarygodne. Ten rodzaj nowotworu jest bardzo trudny do wykrycia. Większość diagnozowanych pacjentek z zaawansowanym rakiem jajnika stwierdza, że miała pobolewania, wzdęcia, utratę apetytu, krwawienia z odbytu. Przez kilka miesięcy chodziły do specjalistów, robiły badania. Niewielu lekarzy, głównie medycyny rodzinnej lub internistów, potrafiło ocenić, że przyczyna może być ginekologiczna.

Na wstępnym etapie rozwoju choroby symptomy są niecharakterystyczne dla schorzeń ginekologicznych. Nie ma krwawień z dróg rodnych, rak rozwija się cicho. Gdy są objawy w postaci wodobrzusza, dolegliwości bólowych, to u ok. 75 proc. pacjentek stwierdzamy rozsianą chorobę nowotworową w obrębie jamy brzusznej.

W Polsce, jak i w innych krajach, na wykrywalność raka jajnika kładzie się cień słabej efektywności profilaktyki i diagnostyki wczesnych stopni klinicznych nowotworu. Testy przesiewowe są prowadzone na całym świecie w oparciu o dwie główne metody: marker CA-125 i ultrasonografię przezpochwową. Niestety nie dają spodziewanych rezultatów.

Potwierdziły to niedawno zakończone duże badania przesiewowe Jana Jacobsa, przeprowadzone na 200 tys. chorych. Nie wykazały jednoznacznie, że dzięki tym metodom nastąpił przełom w profilaktyce. Poprawiono statystyki, ale liczba uratowanych kobiet nie jest satysfakcjonująca. Różnica między pacjentkami systematycznie badanymi i niebadanymi nie była znamiennie duża, a jedynie 10-12 proc. chorych z zaawansowanym rakiem jajnika można było pomóc.

Gdzie jest początek?

Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie, bo aktualnie niełatwo to sprecyzować. Wydaje się, że wstępny etap choroby rozwija się w obrębie dystalnej części jajowodu. Tu powstają komórki nowotworu, które następnie naciekają jajnik. Skąpe objawy w początkowej fazie długo nie pozwalają na ustalenie właściwego rozpoznania. Dlatego najczęściej chorobę potwierdzamy w zaawansowanym stadium, dopiero podczas operacji i po wykonaniu badania histopatologicznego.

Obecnie ginekolodzy w większości gabinetów mają do dyspozycji aparaty USG. Jeśli widzimy, że jajnik wygląda nieprawidłowo (we wnętrzu znajdują się części torbielowato-lite), wtedy dodatkowo wykonuje się badania w celu określenia stężeń markerów nowotworowych.

Istotne jest także zebranie wywiadu rodzinnego, który często wskazuje na zachorowania nowotworowe w kręgu rodzinnym.

W diagnostyce i leczeniu raka jajnika poszukuje się w surowicy krwi nowych substancji – białek, które pomogłyby wykryć początki choroby i z nich stworzyć testy diagnostyczne. Obecny test OVA1, rekomendowany przez FDA do diagnostyki wczesnego raka jajnika, wykazuje wyższą czułość od dotychczas stosowanych, ale nadal nie daje pełnej odpowiedzi.

Współcześnie najczęściej stosowane są dwa testy diagnostyki markerowej: badanie antygenów najądrza HE4 oraz białko CA-125, które samodzielnie ma niską czułość we wczesnym stadium choroby. Oba testy wchodzą w skład testu ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm). To najnowszy algorytm badania laboratoryjnego, pozwalający wstępnie oszacować, czy chora jest w grupie wysokiego, czy niskiego ryzyka rozpoznania raka jajnika. Te standardy obowiązują w Europie.

Mamy również drugi test – RMI (RISK of Malignancy Index). W jego składzie znajdziemy cechy ultrasonograficzne choroby, takie jak wielkość zmian w jajnikach, obecność elementów litych, przegród, stan menopauzalny i wartość markera CA-125. Jeżeli u kobiety wynik będzie powyżej 200 punktów, taka osoba powinna trafić na konsultację do ginekologa-onkologa. Ten system wypracowany w USA, Holandii i Skandynawii sprawił, że wyniki leczenia są tam wyraźnie lepsze.

Szybki, skryty, nieobliczalny

Potrzebne są bardziej precyzyjne narzędzia, które pozwolą onkologom wykryć raka na wczesnym etapie rozwoju. Znając czynniki ryzyka, można wykazać osobniczą predyspozycję w kierunku nowotworu i wcześniej zareagować. Nadzieje budzi diagnostyka molekularna. Pozwala ocenić predyspozycje dla danego nowotworu.

Obecnie naukowcy są pewni, że w grupie kobiet populacji europejskiej stwierdza się do 15 proc. mutacji germinalnych, czyli wynikających z predyspozycji rodzinnych. Kobiety chore na raka jajnika mają czterokrotnie wyższe ryzyko zachorowania na raka piersi. Przekazywane jest to z pokolenia na pokolenie: jeden z genów BRCA1BRCA2 w tej grupie jest zawsze uszkodzony.

W przypadku mutacji genów osoby z tej 15-proc. populacji obejmuje się a priori bardziej wyszukaną diagnostyką. W tej grupie np. mammografia zastępowana jest badaniem piersi z użyciem rezonansu magnetycznego.

Rak jajnika w I stopniu zaawansowania daje 80 proc. szans na pięcioletnie przeżycie, a w III stadium zaledwie połowę.

Czy takie działania dają wymierne korzyści?

Nie ma wątpliwości, że sprawdzają się one przy nowotworze piersi, ale w przypadku raka jajnika trwa analiza korzyści versus straty.

Ważnym elementem, szczególnie w grupie kobiet z obciążonym wywiadem rodzinnym, jest ocena mutacji w genach BRCA1/2. Potwierdzenie jej występowania wyraźnie zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania na raka jajnika lub piersi.