Mechaniczne wspomaganie krążenia oddala przeszczep serca

reaktywnym nadciśnieniem płucnym.

Pacjenta po analizie przebiegu choroby, wyników badania krwi, echokardiografii i cewnikowaniu prawego serca zakwalifikowano na posiedzeniu zespołu transplantacyjnego do przeszczepu serca. Ze względu na zaawansowaną postać niewydolności serca zadecydowano o wszczepieniu wspomagania lewokomorowego HeartMate III jako pomostu do transplantacji serca.

Przygotowania: Przed operacją pacjent przeszedł konsultację neurologiczną i psychologiczną. Wykonano tomografię głowy, by wykluczyć ogniska udarowe w mózgu. Ma to istotne znaczenie po zabiegu, gdy podawane są leki przeciwkrzepliwe, a pracująca pompa zwiększa ryzyko zakrzepowo-zatorowe.

Zabieg: Po otwarciu klatki piersiowej, worka osierdziowego i podłączeniu pacjenta do krążenia pozaustrojowego w koniuszek lewej komory wszyto specjalny pierścień i wykonano otwór, w którym zamontowano pompę pobierającą krew z jamy lewej komory. Krew z pompy poprowadzona została kaniulą odpływową wszczepioną do aorty wstępującej. Wirnik pompy zawieszony w polu magnetycznym zapewniał przepływ krwi od 2 do 10 litrów na minutę. Natomiast przewód zasilający pompę wyprowadzono przez powłoki brzuszne na zewnątrz do baterii, która gwarantuje pracę przez 17 godzin bez dostępu do źródła zasilania.

Po wszczepieniu pompy powoli zwiększano jej obroty. Dzięki pracy wirnika krew z lewej komory przez kaniulę odpływową kierowana jest do aorty, a następnie do całego krążenia. Funkcja i reakcja serca na prowadzone wspomaganie była monitorowana w trakcie zabiegu echokardiograficznie. Zwłaszcza istotna była ocena czynności prawej komory i jej adaptacja w nowych warunkach hemodynamicznych.

Rekonwalescencja: Codziennie pacjent miał wykonywane badania echokardiograficzne z oceną funkcji obu komór. We wczesnym okresie po zabiegu prowadzona była rehabilitacja oddechowa i ruchowa. Zarówno pacjent, jak i w miarę możliwości jego rodzina szkoleni są w obsłudze pompy i wykonywaniu opatrunków.

Kontrole: Po sześciu tygodniach pobytu mężczyzna został wypisany w stanie ogólnie dobrym. Kontrole potwierdziły prawidłową funkcję pompy, efektywne wspomaganie lewej komory oraz szybką adaptację prawej komory do nowych warunków oraz prawidłowego funkcjonowania (rzutu). Oceniono ryzyko powikłań zakrzepowych i krwotocznych. Ponieważ do terapii włączono leczenie przeciwkrzepliwe – warfarynę łącznie z kwasem acetylosalicylowym, kontrolowano, jak pacjent radzi sobie z samodzielnym oznaczaniem INR oraz zmianą opatrunków.

Skrajna niewydolność – istotne objawy

W ostatniej dekadzie nastąpiło istotne zmniejszenie śmiertelności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego, niestety nie dotyczy to pacjentów z niewydolnością serca. W tej grupie ciągle przybywa chorych.

– Na większości oddziałów internistycznych i kardiologicznych są tacy pacjenci, przeważnie ze skrajną niewydolnością mięśnia sercowego. U części z nich rozwijają się poważne objawy kliniczne. Tym chorym musimy coś zaproponować, bo czas pracuje na ich niekorzyść – uważa dr n. med. Małgorzata Sobieszczańska-Małek, zastępca kierownika Kliniki Niewydolności Serca i Transplantologii IK.

Podstawową metodą terapii jest leczenie zachowawcze, ale część pacjentów z powodu zaawansowanej postaci HF wymaga kwalifikacji do transplantacji serca.

– Na szczęście u takich pacjentów jak opisany, u których mamy do czynienia z incydentem wieńcowym i krótkim okresem trwania choroby, prawa komora funkcjonuje w miarę sprawnie oraz nie dochodzi do rozwoju powikłań narządowych. Natomiast ostre uszkodzenie samej lewej komory jest najczęstszą kwalifikacją do wszczepienia pompy mechanicznie wspomagającej krążenie – mówi prof. nadzw. dr hab. med. Mariusz Kuśmierczyk, kierownik Kliniki Kardiochirurgii i Transplantologii IK.

Zwiększa przeżywalność

Już od 2009 roku takie rozwiązania sugerują amerykańskie towarzystwa kardiologiczne (American College of Cardiology/American Heart Association – ACC/AHA). Uważają one, że w grupie pacjentów z oporną na leczenie farmakologiczne postacią choroby należy rozważyć zastosowanie zaawansowanych strategii leczenia: wlewy z amin katecholowych i przede wszystkim wszczepienie mechanicznego wspomagania krążenia (mechanical circulatory support – MCS).

Za złoty standard w leczeniu HF nadal uznaje się przeszczepienie serca, ale Polska, tak jak większość krajów świata, ma problem z pozyskiwaniem narządów. Według danych Poltransplantu nowego serca każdego roku oczekuje blisko 400 osób z HF, jedynie co piąty chory dostanie tę szansę. W 2015 roku w sześciu ośrodkach kardiochirurgicznych dokonano 99 zabiegów przeszczepienia serca, w tym 42 przeszczepy w Instytucie Kardiologii. Choć jest to o 23 przeszczepy więcej niż w 2014 roku, jest to ciągle za mało. Na koniec 2015 roku na liście oczekujących na transplantację było 364 pacjentów.

By dać kardiochirurgom narzędzia do ręki, naukowcy od dawna pracowali nad mechanicznym wspomaganiem krążenia. Jedno z pierwszych dużych badań programu Rematch potwierdziło, że leczenie taką metodą zwiększa o 50 proc. przeżywalność pacjentów w porównaniu z farmakoterapią.

Najlepszy przepływ pulsacyjny

Już w 1999 roku IK jako jeden z pierwszych ośrodków w Europie Środkowo-Wschodniej zaczął wszczepiać skuteczne polskie sztuczne komory serca, stworzone przez prof. Zbigniewa Religę.

W kolejnych latach na świecie konstruowano pompy o przepływie pulsacyjnym, następnie ciągłym, pompy osiowe, pompy najnowszej generacji – odśrodkowe – całkowicie implantowalne do worka osierdziowego. W urządzeniach tych wirniki zawieszono w polu elektromagnetycznym, dzięki czemu zlikwidowano przestrzenie nieobmywane przez krew, co było źródłem powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Jednak wszczepialne modele do wspomagania krążenia mają, jak się okazało, istotną wadę: nie dają naturalnego przepływu pulsacyjnego krwi, a jedynie ciągły.

– Organizm ludzki nie jest przyzwyczajony do przepływu krwi o charakterze ciągłym. Prawidłowa funkcja śródbłonka naczyń krwionośnych zależy od przepływu pulsacyjnego. Uważa się, że jest to jedna z przyczyn pogorszenia odległych wyników leczenia pompą związana z wystąpieniem powikłań krwotocznych, zakrzepowo-zatorowych, zwłaszcza do ośrodkowego układu nerwowego i do układu pokarmowego – mówi dr Sobieszczańska-Małek.

Na tym tle najnowsze pompy III generacji, którymi właśnie zaczęli posługiwać się kardiochirurdzy, to inny świat.

– Szczególną zaletą pompy jest to, że co 2 sekundy dochodzi do zmiany prędkości przepływu, co może dawać pulsację, czyli imituje własny, naturalny przepływ krwi u człowieka. To rozwiązanie pozwala mieć nadzieję, że wspomnianych powikłań będzie mniej – mówi prof. Kuśmierczyk.

Niekwestionowane zalety

Kardiolodzy podkreślają, że mechaniczne wspomaganie krążenia to swego rodzaju pomost czasowy do momentu znalezienia dawcy.

– Znakomicie sprawdzają się przy niewydolności krążenia, gdy często rozwija się nadciśnienie płucne, które nie pozwala nam natychmiast zdecydować o kwalifikacji do przeszczepu – dodaje dr Sobieszczańska-Małek. – Wtedy wszczepienie pompy daje nam czas potrzebny na poprawienie funkcji krążenia i serca. Widzimy, że ciśnienie płucne po kilku miesiącach wspomagania obniża się, dzięki czemu chory może być zakwalifikowany do przeszczepu.

Z pomp skorzystają również chorzy otyli (powyżej 100 kg), dla których bardzo trudno znaleźć dawcę serca. Teraz mają czas, by schudnąć, czekając na transplantację. Warto, by świadomość takiej opcji leczenia mieli także lekarze POZ.

Dzisiaj jednak pompy są alternatywą, ale nie rozwiązaniem stałym. Pacjenci dobrze o tym wiedzą, jednak wyrzucają ten fakt z pamięci.

Dla przykładu w Berlinie, gdzie w jednym z ośrodków wykonuje się rutynowo 120 przeszczepień serca rocznie, większość pacjentów na pytanie, co wolą: pompę czy przeszczepienie, odpowiada – pompę.

Prof. Kuśmierczyk podkreśla, że rozważa się stosowanie pompy również jako terapii docelowej – u chorych z przeciwwskazaniami do przeszczepienia. – Na świecie jest niewielki procent pacjentów, którym pompa pomaga na tyle, że można od niego odstąpić. Wszystko zależy od zaawansowania choroby, od tego, jak bardzo uszkodziła serce. W Polsce nie było takiego przypadku – tłumaczy.

Do wszczepienia wspomagania lewej komory kwalifikowane są osoby, które mogą być potencjalnymi kandydatami do transplantacji serca.

– Mamy jeszcze mało obserwacji dotyczących najnowszego urządzenia. Po dwóch latach życia z pompą mogą przecież wystąpić powikłania, tak jak przy urządzeniach starszego typu. Być może jednak nowa pompa okaże się urządzeniem prowadzącym do małej liczby powikłań – czy tak będzie, pokażą odległe wyniki badań naukowych – mówi prof. Kuśmierczyk.

Doświadczenie pokazuje, że przeszczep serca powinien być zastosowany jako ostateczna opcja leczenia – nie jest bowiem idealnym rozwiązaniem. Oznacza zagrożenie powikłaniami, leczenie immunosupresyjne, biopsje, kontrole w szpitalu. Jednak życie z pompą na stałe nie jest jeszcze możliwe. Dotychczas najdłużej, bo osiem lat, żył z pompą pacjent w USA.

Tego nie można zmarnować

Najnowsza pompa jest wygodna w obsłudze, ale wymaga od chorego umiejętności odczytywania podstawowych komunikatów, zmiany opatrunków, wymiany baterii.

Dr Sobieszczańska-Małek: – Pacjent kwalifikowany do zabiegu badany jest nie tylko pod kątem parametrów medycznych, ale również psychologicznych. Musimy wiedzieć, czy ma świadomość swojej choroby, czy właściwie odczytuje komunikaty, czy poradzi sobie z techniczną obsługą pompy. Na temat urządzenia i jego działania musi wiedzieć tyle co kardiolog i absolutnie dobrze współpracować z lekarzem i koordynatorem w instytucie.

Niestety chorzy nierzadko nie wiedzą, jak zinterpretować działanie pompy. Tak było w ubiegłoroczne upalne lato, kiedy jeden z nich odwodnił się, w wyniku czego pompie brakowało odpowiedniej objętości krwi do przepompowania, co było powodem wystąpienia alarmu niskiego przepływu. Telefon do koordynatora rozwiązał problem. By takie sytuacje się nie powtarzały, chory i jego rodzina przechodzą szkolenie w instytucie.

Prof. Kuśmierczyk: – Zapraszamy też do siebie lekarzy rodzinnych, którzy opiekują się pacjentami w miejscu zamieszkania. Oni dostarczają nam informacji o stanie pacjenta, jak funkcjonuje jego pompa. Problemem po tego typu zabiegach jest wyprowadzony na skórę brzucha przewód łączący urządzenie implantowane z baterią i sterownikiem. Uczymy więc zmiany opatrunku. Pomoc osoby drugiej jest bardzo potrzebna.

Prof. nadzw. dr hab. med. Tomasz Hryniewiecki, dyrektor IK, dodaje: – Każdego chorego traktujemy indywidualnie, nie powinno się więc na przykład mówić o ograniczeniach wiekowych do zabiegu. Takie podejście jest zresztą elementem programu leczenia chorych z niewydolnością serca IK. Jednym będzie potrzebny pilny przeszczep, innym jedna ze sztucznych komór lub pomp, które zwiększają możliwości terapeutyczne i pozwalają doprowadzić pacjenta w lepszej kondycji do przeszczepu.

Dlatego komisja kwalifikacyjna instytutu zastanawia się, kto z pacjentów oczekujących na przeszczep będzie miał z pompy ewidentną korzyść, pamiętając, że jej koszt wraz z operacją i sześciotygodniowym pobytem w szpitalu to ponad 0,5 mln zł.

Nie zginą na liście

Dr Sobieszczańska-Małek: – Może upowszechnienie tej metody spowoduje, że chorzy oczekujący na liście transplantacyjnej nie będą znikać nam z listy jak w 2014 roku, kiedy zmarło 90 chorych, bo liczba transplantacji była niedostateczna. Tym chorym można by pomóc, gdyby w Polsce był szerszy dostęp do długoterminowych form mechanicznego wspomagania krążenia.

Według analizy opublikowanej w „The Journal of the American College of Cardiology” przez dr. Roberta Stretcha w latach 2004-2011 przezskórne systemy do HF zastosowano w USA u 12 tys. pacjentów. W latach 2007-2011 nastąpił wzrost liczby tych przypadków o 1511 proc.! Porównując okresy 2004-2007 i 2008-2011, udokumentowano też spadek śmiertelności we wstrząsie kardiogennym o 16,5 proc. Pacjentów uratowano dzięki zastosowaniu wspomagań krótkoterminowych, ale część z nich w przyszłości może wymagać wykonania transplantacji serca. Aby do tego zabiegu doczekać, niejednokrotnie będzie potrzebne zastosowanie wspomagania długoterminowego.

W Polsce leczenie skrajnej niewydolności serca nabiera rozpędu, a kardiolodzy zdobywają kolejne doświadczenia. Niedobór dawców wymusi rozwój badań w kierunku alternatywnych metod leczenia skrajnej HF.