Niewydolność serca – brakuje szybkiej ścieżki diagnostycznej

prawdopodobieństwo wystąpienia choroby jest większe u osoby po zawale mięśnia sercowego, mającej nadciśnienie tętnicze lub inną chorobę układu krążenia, która przebyła rewaskularyzację lub była leczona lekami kardiotoksycznymi, takimi jak w terapii przeciwnowotworowej, stosuje diuretyki. W wytycznych mówi się też, że lekarze powinni pilniejszą niż dotąd uwagę zwracać na nieprawidłowości w badaniu fizykalnym w postaci szmeru nad sercem, zastoju nad płucami, na obrzęki symetryczne i obustronne kostek lub na goleniach, poszerzone żyły szyjne, jak również przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo. Trzecim z elementów wstępnej diagnostyki pozostaje elektrokardiogram. Nieprawidłowy wynik powinien nasuwać podejrzenie, że możemy mieć do czynienia z NS. Tylko niewielki odsetek pacjentów z tą chorobą ma prawidłowy zapis EKG.

MT: Jeżeli któraś z wymienionych składowych będzie budziła wątpliwości, jakie powinno być dalsze postępowanie?

E.S.-M.: Część objawów rozpoznaje pacjent, a część lekarz w badaniu fizykalnym, jednak one same nie wystarczą, by rozpoznać NS. Przypuszczenia muszą być potwierdzone obiektywnie. Stosunkowo tanim i dokładnym badaniem, nienarażającym pacjenta na niebezpieczeństwo promieniowania jest echokardiografia, która w Polsce jest częściej wykonywana niż analiza stężeń peptydów natriuretycznych. To badanie ukierunkowuje dalszą diagnostykę, wskazując wstępnie na nieprawidłowości strukturalne lub czynnościowe serca. Dodatkowo, jeśli to możliwe, należy zlecić badanie stężenia peptydów natriuretycznych.

MT: W aktualnych wytycznych mówi się też o klasyfikacji NS, opartej na wielkości frakcji wyrzutowej lewej komory.

E.S.-M.: To nowość. W dotychczasowych wytycznych mówiło się o NS z upośledzoną frakcją wyrzutową i z zachowaną frakcją wyrzutową. Mniej więcej u połowy chorych występuje jedna z tych możliwości. Przez lata toczyły się dyskusje, co jest normą, a co wartością upośledzoną frakcji wyrzutowej lewej komory serca (LVEF).

Według ESC NS z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF) rozpoznajemy, kiedy jest ona większa lub równa 50 proc., natomiast NS z upośledzoną frakcją wyrzutową (HFrEF) – gdy jest ona poniżej 40 proc. Wyróżniono jeszcze trzecią grupę chorych z NS z pośrednią frakcją wyrzutową HFmrEF pomiędzy 40 a 49 proc. Taka klasyfikacja ma na celu zwrócenie uwagi na tę ostatnią grupę chorych, która jest mało zbadana. Nie do końca wiemy, jak powinna być leczona i jakie są rokowania.

MT: Wiele uwagi ESC poświęca interdyscyplinarnemu leczeniu tej choroby. Zalecenia te odbiegają istotnie od polskiej praktyki.

E.S.-M.: To prawda, nie dopracowaliśmy się systemu opieki nad chorym z NS. Pacjenci trafiają do poradni ogólnokardiologicznej lub do lekarza rodzinnego. Oddziały szpitalne dedykowane NS są nieliczne. Najczęściej pacjent jest leczony na oddziałach internistycznych, internistyczno-kardiologicznych lub kardiologicznych. Opieką wielodyscyplinarną chorzy są objęci jedynie w dużych ośrodkach uniwersyteckich. Zastanawiamy się w sekcji NS, jak ma wyglądać ta opieka, czy powinny powstać poradnie specjalizujące się w prowadzeniu chorych z NS.

MT: W nowych wytycznych mówi się o powołaniu pielęgniarek kardiologicznych. Jaki miałby być zakres ich działania?

E.S.-M.: Wyspecjalizowane pielęgniarki anestezjologiczne, chirurgiczne czy diabetologiczne znajdują zatrudnienie głównie w szpitalach. Natomiast w opiece ambulatoryjnej nie było dotąd dla nich specjalnych zadań, nie ma też w Polsce pielęgniarek niewydolności serca.

Pielęgniarka w dzisiejszych czasach to najczęściej osoba z wyższym wykształceniem, mająca sporą wiedzę medyczną, która mogłaby być więc świetnym edukatorem, umiejącym porozmawiać z chorym i jego rodziną na temat choroby. Mogłaby też monitorować, czy pacjent stosuje zalecane leki, czy odpowiednio je dawkuje. Na podstawie informacji zebranych od niego mogłaby pokierować dalszym trybem leczenia, ocenić, czy potrzebny jest natychmiastowy kontakt z lekarzem lub hospitalizacja.

MT: Jaka jest szansa, że takie pielęgniarki pojawią się w przychodniach?

E.S.-M.: Pracujemy nad tym rozwiązaniem, ale to długi proces. Na tym etapie mogliby nas wesprzeć absolwenci kierunków promocji zdrowia i dietetyki. Wytyczne przypisują dużą rolę edukacji i samokontroli. Pacjent świadomy, systematycznie przyjmujący leki ma istotnie mniejsze ryzyko wielokrotnej hospitalizacji.

MT: W tym roku ESC wprowadziło nową grupę leków.

E.S.-M.: Farmakoterapia NS opiera się na lekach, które hamują nadmierną aktywność układu neurohormonalnego. Podstawowe grupy leków to: inhibitory konwertazy angiotensyny, β-adrenolityki, antagoniści mineralokortykoidów. W poprzednich wytycznych dołożono jeszcze jedną grupę leków – iwabradynę, która działając bezpośrednio na węzeł zatokowy, zwalnia częstość pracy serca. Dotychczasowe postępy związane z farmakoterapią polegały na dokładaniu kolejnej grupy leków do już stosowanego leczenia.

Teraz powstała całkiem nowa grupa leków ARNI. Jej jedyny na razie przedstawiciel składa się z dwóch substancji: walsartanu – antagonisty receptora angiotensyny – to jeszcze nic nowego. Nowością w tym leku jest połączenie go z sakubitrylem – antagonistą neprylizyny. Z jednej strony mamy możliwość hamowania nadmiernej aktywności układu neurohormonalnego, która prowadzi do obkurczania naczyń krwionośnych. Z drugiej strony inhibitor neprylizyny, hamując degradację różnych peptydów, m.in. natriuretycznych, zwiększa ich korzystne działanie. To działanie polega na promowaniu rozkurczu naczyń, obniżaniu ciśnienia i zmniejszaniu aktywacji układu współczulnego.

Lek został przebadany na ponad 4 tys. osób w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu PARADIGM, a wyniki badania opublikowano w 2014 roku. Wykazano, że nowy lek jest znacznie skuteczniejszy od enalaprylu. O 20 proc. zmniejsza umieralność i częstość hospitalizacji. W nowych wytycznych uzyskał I klasę rekomendacji. Jeśli mimo optymalnego leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny, β-adrenolitykami i antagonistą receptora mineralokortykoidów chory nadal ma objawy NS i obniżoną frakcję wyrzutową, zaleca się zamianę inhibitora angiotensyny na nowy lek z grupy ARNI.

MT: Najczęściej tę chorobę diagnozuje lekarz POZ.

E.S.-M.: Myślę, że w środowisku lekarskim nie ma pełnej świadomości, że NS jest chorobą poważną i niesie za sobą duże zagrożenia oraz złe rokowanie, jeśli nie jest właściwie leczona. W nowych wytycznych European Society of Cardiology (ESC) podkreśla się, jak ogromne znaczenie ma czas od rozpoznania do podjęcia leczenia, zwłaszcza ostrej NS. Diagnostyka powinna być szybka. Potrafimy dobrze leczyć NS i jeśli uchwycimy ją odpowiednio wcześnie, to przedłużymy znacząco życie pacjenta.

Natomiast z rozpoznaniem bywa różnie. Myślę, że najczęściej jest ono stawiane w szpitalu, gdy pacjent trafia na SOR z rozwiniętymi objawami i wymaga hospitalizacji. Tam łatwiej wykonać diagnostykę – zdjęcie klatki piersiowej, EKG, zbadać peptydy natriuretyczne. Lekarzowi POZ brakuje szybkiej ścieżki diagnostycznej.

MT: Dużo do życzenia pozostawia też dawkowanie leków.

E.S.-M.: Dawkowanie leków nie jest idealne, bo pacjent rzadko dostaje się do specjalisty, najczęściej prowadzi go lekarz rodzinny, który obawia się modyfikować leczenie wdrożone przez specjalistę, nawet jeżeli ma jakieś wskazówki. Aby temu przeciwdziałać, idealnie byłoby wyrobić utarte ścieżki kontaktów pomiędzy kardiologami a lekarzami POZ oraz internistami. Dziś pacjent może sobie wybrać ośrodek, w którym chce być leczony, np. nasz szpital w Poznaniu przyjmuje pacjentów z wielu regionów. Ale nie mamy kontaktu z lekarzami spod Szczecinka czy Zielonej Góry. To utrudnia prowadzenie chorych. Dobrym modelem byłoby centrum, do którego trafiałyby najtrudniejsze przypadki z NS, choćby na okresową ocenę, jeśli chory jest w stanie stabilnym. Wokół tego ośrodka powinny znajdować się poradnie lekarza rodzinnego, z którymi ośrodek utrzymuje stały kontakt. Lekarz rodzinny wie wtedy, gdzie może skierować chorego. Nie wiem, czy realizacja takiego modelu jest możliwa. Zależy nam, żeby edukować lekarzy rodzinnych tak, by mieli jak najwięcej informacji na temat niewydolności serca i prowadzenia takich chorych. Temu celowi służą wytyczne Sekcji Niewydolności Serca, wydane wspólnie z Kolegium Lekarzy Rodzinnych w oparciu o wytyczne ESC.

MT: Dlaczego chorzy tak często wracają do szpitala?

E.S.-M.: Ponieważ zbyt często pacjenta hospitalizowanego z zaostrzeniem niewydolności serca wypisuje się ze szpitala, zanim w pełni wyrówna się jego stan kliniczny. Z drugiej strony nie planuje się lub nie wdraża odpowiedniego leczenia. Taki chory po wyjściu ze szpitala znajduje się w przestrzeni, w której nie istnieje system określający dalsze postępowanie – nie ustala się, kiedy i do jakiej przychodni powinien trafić lub że po siedmiu dniach ma zadzwonić do niego pielęgniarka i zapytać, czy bierze leki. W efekcie jedna czwarta chorych wypisanych ze szpitala trafia tam ponownie w ciągu 30 dni. To duże pole do popisu dla lekarzy, by stworzyć odpowiedni system i zaproponować, gdzie i kiedy chory ma przyjść na pierwszą wizytę poszpitalną.

Kolejna przyczyna wynika z faktu, że w szpitalu łatwiej niż w trybie ambulatoryjnym zorganizować zaawansowaną diagnostykę NS, która może odbywać się tylko w poradniach specjalistycznych. Idealnie jest, gdy kardiolog ma w gabinecie aparat ECHO i przeprowadzi badanie w trakcie wizyty. Często jednak pacjent dostaje skierowanie na to badanie dopiero od kardiologa i znowu czeka w kolejce. Proces diagnostyczny się wydłuża do wielu miesięcy, natomiast w szpitalu trwa dwa-trzy dni.