Kardiologia

Niewydolność serca – brakuje szybkiej ścieżki diagnostycznej

O nowych wytycznych z przewodniczącą Sekcji Niewydolności Serca PTK prof. dr hab. med. Ewą Straburzyńską-Migaj rozmawia Ryszard Sterczyński

Small straburzynska 03 opt

prof. dr hab. med. Ewa Straburzyńska-Migaj

MT: Jakie są najważniejsze zmiany w opublikowanych przez ESC wytycznych dotyczących niewydolności serca (NS)?


Prof. Ewa Straburzyńska-Migaj:
Zmian mamy kilka. Dotyczą rozpoznawania choroby i farmakoterapii, pojawił się też nowy algorytm postępowania w ostrej NS. Wytyczne wskazują również na potrzebę opieki wielodyscyplinarnej w przewlekłym postępowaniu z pacjentami.

Nowy algorytm diagnostyczny w rozpoznawaniu NS kładzie nacisk na ocenę prawdopodobieństwa NS. Podkreśla się w nim, że prawdopodobieństwo wystąpienia choroby jest większe u osoby po zawale mięśnia sercowego, mającej nadciśnienie tętnicze lub inną chorobę układu krążenia, która przebyła rewaskularyzację lub była leczona lekami kardiotoksycznymi, takimi jak w terapii przeciwnowotworowej, stosuje diuretyki. W wytycznych mówi się też, że lekarze powinni pilniejszą niż dotąd uwagę zwracać na nieprawidłowości w badaniu fizykalnym w postaci szmeru nad sercem, zastoju nad płucami, na obrzęki symetryczne i obustronne kostek lub na goleniach, poszerzone żyły szyjne, jak również przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo. Trzecim z elementów wstępnej diagnostyki pozostaje elektrokardiogram. Nieprawidłowy wynik powinien nasuwać podejrzenie, że możemy mieć do czynienia z NS. Tylko niewielki odsetek pacjentów z tą chorobą ma prawidłowy zapis EKG.


MT: Jeżeli któraś z wymienionych składowych będzie budziła wątpliwości, jakie powinno być dalsze postępowanie?


E.S.-M.:
Część objawów rozpoznaje pacjent, a część lekarz w badaniu fizykalnym, jednak one same nie wystarczą, by rozpoznać NS. Przypuszczenia muszą być potwierdzone obiektywnie. Stosunkowo tanim i dokładnym badaniem, nienarażającym pacjenta na niebezpieczeństwo promieniowania jest echokardiografia, która w Polsce jest częściej wykonywana niż analiza stężeń peptydów natriuretycznych. To badanie ukierunkowuje dalszą diagnostykę, wskazując wstępnie na nieprawidłowości strukturalne lub czynnościowe serca. Dodatkowo, jeśli to możliwe, należy zlecić badanie stężenia peptydów natriuretycznych.


MT: W aktualnych wytycznych mówi się też o klasyfikacji NS, opartej na wielkości frakcji wyrzutowej lewej komory.


E.S.-M.:
To nowość. W dotychczasowych wytycznych mówiło się o NS z upośledzoną frakcją wyrzutową i z zachowaną frakcją wyrzutową. Mniej więcej u połowy chorych występuje jedna z tych możliwości. Przez lata toczyły się dyskusje, co jest normą, a co wartością upośledzoną frakcji wyrzutowej lewej komory serca (LVEF).

Według ESC NS z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF) rozpoznajemy, kiedy jest ona większa lub równa 50 proc., natomiast NS z upośledzoną frakcją wyrzutową (HFrEF) – gdy jest ona poniżej 40 proc. Wyróżniono jeszcze trzecią grupę chorych z NS z pośrednią frakcją wyrzutową HFmrEF pomiędzy 40 a 49 proc. Taka klasyfikacja ma na celu zwrócenie uwagi na tę ostatnią grupę chorych, która jest mało zbadana. Nie do końca wiemy, jak powinna być leczona i jakie są rokowania.


MT: Wiele uwagi ESC poświęca interdyscyplinarnemu leczeniu tej choroby. Zalecenia te odbiegają istotnie od polskiej praktyki.


E.S.-M.:
To prawda, nie dopracowaliśmy się systemu opieki nad chorym z NS. Pacjenci trafiają do poradni ogólnokardiologicznej lub do lekarza rodzinnego. Oddziały szpitalne dedykowane NS są nieliczne. Najczęściej pacjent jest leczony na oddziałach internistycznych, internistyczno-kardiologicznych lub kardiologicznych. Opieką wielodyscyplinarną chorzy są objęci jedynie w dużych ośrodkach uniwersyteckich. Zastanawiamy się w sekcji NS, jak ma wyglądać ta opieka, czy powinny powstać poradnie specjalizujące się w prowadzeniu chorych z NS.


MT: W nowych wytycznych mówi się o powołaniu pielęgniarek kardiologicznych. Jaki miałby być zakres ich działania?


E.S.-M.:
Wyspecjalizowane pielęgniarki anestezjologiczne, chirurgiczne czy diabetologiczne znajdują zatrudnienie głównie w szpitalach. Natomiast w opiece ambulatoryjnej nie było dotąd dla nich specjalnych zadań, nie ma też w Polsce pielęgniarek niewydolności serca.

Pielęgniarka w dzisiejszych czasach to najczęściej osoba z wyższym wykształceniem, mająca sporą wiedzę medyczną, która mogłaby być więc świetnym edukatorem, umiejącym porozmawiać z chorym i jego rodziną na temat choroby. Mogłaby też monitorować, czy pacjent stosuje zalecane leki, czy odpowiednio je dawkuje. Na podstawie informacji zebranych od niego mogłaby pokierować dalszym trybem leczenia, ocenić, czy potrzebny jest natychmiastowy kontakt z lekarzem lub hospitalizacja.


MT: Jaka jest szansa, że takie pielęgniarki pojawią się w przychodniach?


E.S.-M.:
Pracujemy nad tym rozwiązaniem, ale to długi proces. Na tym etapie mogliby nas wesprzeć absolwenci kierunków promocji zdrowia i dietetyki. Wytyczne przypisują dużą rolę edukacji i samokontroli. Pacjent świadomy, systematycznie przyjmujący leki ma istotnie mniejsze ryzyko wielokrotnej hospitalizacji.


MT: W tym roku ESC wprowadziło nową grupę leków.


E.S.-M.:
Farmakoterapia NS opiera się na lekach, które hamują nadmierną aktywność układu neurohormonalnego. Podstawowe grupy leków to: inhibitory konwertazy angiotensyny, β-adrenolityki, antagoniści mineralokortykoidów. W poprzednich wytycznych dołożono jeszcze jedną grupę leków – iwabradynę, która działając bezpośrednio na węzeł zatokowy, zwalnia częstość pracy serca. Dotychczasowe postępy związane z farmakoterapią polegały na dokładaniu kolejnej grupy leków do już stosowanego leczenia.

Teraz powstała całkiem nowa grupa leków ARNI. Jej jedyny na razie przedstawiciel składa się z dwóch substancji: walsartanu – antagonisty receptora angiotensyny – to jeszcze nic nowego. Nowością w tym leku jest połączenie go z sakubitrylem – antagonistą neprylizyny. Z jednej strony mamy możliwość hamowania nadmiernej aktywności układu neurohormonalnego, która prowadzi do obkurczania naczyń krwionośnych. Z drugiej strony inhibitor neprylizyny, hamując degradację różnych peptydów, m.in. natriuretycznych, zwiększa ich korzystne działanie. To działanie polega na promowaniu rozkurczu naczyń, obniżaniu ciśnienia i zmniejszaniu aktywacji układu współczulnego.

Lek został przebadany na ponad 4 tys. osób w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu PARADIGM, a wyniki badania opublikowano w 2014 roku. Wykazano, że nowy lek jest znacznie skuteczniejszy od enalaprylu. O 20 proc. zmniejsza umieralność i częstość hospitalizacji. W nowych wytycznych uzyskał I klasę rekomendacji. Jeśli mimo optymalnego leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny, β-adrenolitykami i antagonistą receptora mineralokortykoidów chory nadal ma objawy NS i obniżoną frakcję wyrzutową, zaleca się zamianę inhibitora angiotensyny na nowy lek z grupy ARNI.