Samobójca najpierw odwiedzi lekarza rodzinnego

czyli tam, gdzie rdzenni mieszkańcy stanowią mniejszość. W województwie śląskim liczba mieszkańców napływowych jest porównywalna z autochtoniczną, więc ten region nie przoduje w rankingu, zajmuje jednak wysoką pozycję. Ze sporządzonych ostatnio danych wynika wprawdzie, że w 2015 roku w Polsce liczba samobójstw spadła (w ciągu ośmiu miesięcy 2014 roku – 4214, w 2015 – 3655), jednak zdaniem lekarzy psychiatrów w żaden sposób nie zmniejszyła się skala problemu, a jedynie pojawił się sygnał, że być może zadziałała lepsza profilaktyka. To jednak kropla w morzu potrzeb.

Przyczyny samobójstw zwykle mają charakter kompleksowy, znane są też czynniki ryzyka. Na pierwszym miejscu wymienia się wiek i płeć. Statystyki wskazują, że skuteczne samobójstwa popełniają najczęściej osoby starsze, przeważnie mężczyźni, kolejne czynniki ryzyka to uzależnienie od alkoholu, samotność i sytuacja finansowa, choć ta ostatnia nie dominuje.

– Wśród zaburzeń psychicznych, które w dużym stopniu przyczyniają się do targnięcia na życie, są depresje, zwłaszcza w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, i schizofrenia. Pozostałe zaburzenia psychiczne stanowią również czynnik ryzyka, choć nie decydujący – opisuje dr hab. med. Robert Pudlo z Katedry i Oddziału Klinicznego SUM w Tarnowskich Górach, konsultant wojewódzki w dziedzinie psychiatrii.

1. Niepokojąca jest każda zmiana w zachowaniu pacjenta

Który specjalista ma zatem największą szansę wykrycia ryzyka popełnienia samobójstwa? – Lekarz rodzinny, ponieważ zna swojego pacjenta – odpowiadają zgodnie psychiatrzy. Co powinno go zaniepokoić?

– Każda zmiana. Smutny, niespokojny, bardziej napięty pacjent odwiedzający lekarza rodzinnego stanowi wyraźny sygnał, że coś jest nie tak. Pamiętajmy, że prawie każdy pacjent chcący popełnić samobójstwo odwiedza najpierw swojego lekarza rodzinnego i komunikuje swój zamiar. Najczęściej nie mówi o tym wprost, ale snuje rozważania na temat sensu życia. Jeśli chory sugeruje lub otwarcie oznajmia, że np. nie może wytrzymać bólu związanego z chorobą, że jest mu ciężko i źle, to taka wypowiedź powinna poważnie zaniepokoić lekarza – dodaje dr hab. Robert Pudlo.

Ryzyko samobójstwa pojawia się przy niekorzystnych zmianach sytuacji osobistej: utracie pracy, poważnych problemach rodzinnych, śmierci w rodzinie, rozpoznaniu ciężkiej choroby.

2. Pytanie o chęć odebrania sobie życia jest lepsze niż milczenie

Kiedy lekarz rodzinny zauważy u swojego pacjenta niepokojące objawy, powinien przeprowadzić analizę ryzyka samobójstwa i oprócz danych demograficznych i czynników ryzyka wziąć pod uwagę odpowiedzi pacjenta na bardzo konkretne pytania. Opinie, że zadawanie pytań związanych z popełnieniem samobójstwa może te plany przyśpieszyć, są zdecydowanie fałszywe.

– Bardziej niebezpieczne jest milczenie i traktowanie tematu jako tabu, ponieważ wtedy rośnie w pacjencie napięcie, a wraz z nim ryzyko samobójstwa – mówi dr hab. Robert Pudlo.

Gdy pacjent oznajmia, że jego życie nie wygląda normalnie, lekarz rodzinny powinien zapytać, czy jego cierpienie jest tak znaczne, że wolałby nie żyć. Jeśli uzyska odpowiedź twierdzącą, powinien zadać kolejne pytanie: „Czy pomyślał o popełnieniu samobójstwa?”. Jeśli pacjent odpowie twierdząco, następna kwestia musi dotyczyć częstotliwości nawracania tych myśli. Czy była to jedna, zwiewna myśl, czy nawracające i przywoływane przemyślenia? Kolejne ważne pytanie musi dotyczyć metody. Jeśli chory opowiada o szczegółach technicznych, wiemy, że ryzyko jest bardzo wysokie. Dodatkowy komentarz wypowiadany często przez chorych brzmi: „Myśl o samobójstwie jest dla mnie ulgą. Mogę się zabić i będzie mi lepiej”.

Przy ocenie ryzyka trzeba wziąć pod uwagę obecność wcześniejszych prób samobójczych – pierwszy w życiu zamach samobójczy jest związany z przełamaniem tabu, kolejne już nie. Warto też zapytać o samobójstwa w rodzinie – bo i one podnoszą ryzyko.

Przeprowadzenie wywiadu nie powinno stanowić dla lekarza rodzinnego problemu, ale brak czasu na analizę i pewne zahamowania psychiczne już tak.

– Dla pacjenta targanego myślami samobójczymi rozmowa o tym może być ulgą, natomiast lekarz rodzinny ma często obawy przed poruszeniem tego tematu. Tymczasem jeśli chory w obecności lekarza opowie o swoim stanie psychicznym, ryzyko popełnienia przez niego samobójstwa zmniejsza się. Dodatkowo można od niego uzyskać pewne deklaracje, zapewnienia i ocenić wartość czynników, które powstrzymują go od desperackiego działania. Zwykle jest to głęboka religijność, więzi rodzinne, poczucie odpowiedzialności za dzieci, czasem za chorego współmałżonka czy rodzica. Musimy się dowiedzieć, co trzyma go przy życiu – podpowiada dr hab. Robert Pudlo.

Kolejny czynnik ochronny związany jest z uświadomieniem pacjentowi konsekwencji nieudanej próby samobójczej. Jeśli zdaniem psychiatrów uświadomimy choremu, że trudno się zabić, ale łatwiej się okaleczyć i zostać kaleką do końca życia, to decyzja o samobójstwie może zostać odroczona.

Następna ważna kwestia dotyczy grup wsparcia. To znów wiąże się z rozmową i zadaniem pytania, czy wokół pacjenta są osoby, które mogą mu pomóc i udzielić wsparcia. To bardzo ważne działanie przynoszące podwójną korzyść. Po pierwsze, samotny, zdesperowany człowiek nawiąże kontakt z kimś innym, po drugie, jego myśli i czyny będą monitorowane.

W przypadku myśli samobójczych nie można pomijać stanu somatycznego pacjenta.

– Jeśli jednym z czynników skłaniających do samobójstwa jest np. choroba przebiegająca z męczącymi dusznościami czy uciążliwym bólem, lekarz rodzinny powinien zastanowić się nad wprowadzeniem leczenia objawowego, na którym zna się lepiej niż psychiatra – mówi dr hab. Robert Pudlo.

3. Sytuacje, gdy konieczna jest hospitalizacja

Co w sytuacji, gdy pacjent, u którego lekarz rodzinny podejrzewa możliwość popełnienia samobójstwa, nie chce się leczyć i skorzystać z wizyty w gabinecie psychiatrycznym?

Te osoby zdaniem specjalistów trzeba podzielić na dwie grupy. Pierwsza z nich to pacjenci z bardzo dużym ryzykiem popełnienia samobójstwa.

– Zgodnie z art. 23 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego pacjenta chorego psychicznie, u którego stwierdza się duże ryzyko popełnienia samobójstwa, należy hospitalizować bez jego zgody. Powinien być natychmiast przewieziony karetką do szpitala psychiatrycznego. To rzadkie sytuacje, ale zdarzają się i lekarz rodzinny ma pełne prawo do skorzystania z tej możliwości – komentuje dr hab. Robert Pudlo.

Przymusowa hospitalizacja, elektrowstrząsy, przymus bezpośredni – to metody, a zarazem stereotypy, z którymi często chorzy kojarzą oddziały psychiatryczne, i być może one najczęściej zniechęcają do hospitalizacji.

– Psychiatra posługuje się przymusem bezpośrednim czy elektrowstrząsami, a chirurg skalpelem. Nie dostrzegam różnicy między brutalnością psychiatry, chirurga czy kardiologa interwencyjnego, który np. przeprowadza cewnik przez tętnicę aż do serca. Problem polega na tym, że istnieją negatywne stereotypy dotyczące leczenia psychiatrycznego, a kardiologicznego czy chirurgicznego już nie – komentuje dr hab. Robert Pudlo.

4. Jeśli podejmujesz się leczenia, musi być ono skuteczne

Druga grupa pacjentów, ci wahający się przed wizytą u psychiatry, stanowi wyzwanie dla lekarzy rodzinnych, którzy powinni mieć podstawową wiedzę na temat depresji, lęku (głównych rozpoznań) i nauczyć się stosowania dwóch, trzech leków antydepresyjnych.

– Lepiej posługiwać się precyzyjnie dwoma lub trzema lekami antydepresyjnymi, niż używać wielu preparatów bez ich należytej znajomości. W przypadku depresji od lekarzy rodzinnych oczekujemy przede wszystkim wczesnego wykrywania. Jeśli lekarz POZ podejmie się leczenia, powinien przeprowadzić próbę leczenia lekiem przeciwdepresyjnym w pełnej dawce przez okres co najmniej trzech tygodni. Brak reakcji na lek (a nie brak remisji!) po tym okresie uprawnia do zmiany leczenia. Z doświadczenia wiemy, że lekarze POZ nie mają trudności z dopasowaniem leku, ale stosują je w zbyt niskich dawkach lub zbyt krótko. Dwie kolejne nieskuteczne kuracje powinny skutkować skierowaniem do psychiatry. Organizujemy wiele szkoleń dla lekarzy rodzinnych w zakresie diagnozowania lęku, depresji i zaburzeń snu. I przypominamy, że posługiwanie się lekami antydepresyjnymi jest lepszym rozwiązaniem niż aplikowanie leków uspokajających – podsumowuje dr hab. Robert Pudlo.