Zakażenia

Narasta problem biegunek poantybiotykowych

O misternym układzie między bakteriami, małej dostępności diagnostyki mikrobiologicznej i prostym teście z dr n. med. Agnieszką Sulikowską, przewodniczącą zespołu kontroli zakażeń z SPSK im. W. Orłowskiego CMKP w Warszawie, rozmawia Ryszard Sterczyński

Small sulikowska ww001xxxnr1 opt

dr n. med. Agnieszka Sulikowska

MT: Zastosowanie antybiotyku w wielu sytuacjach jest nieodzowne, ale stanowi też coraz częstszą przyczynę zakażeń.


Dr Agnieszka Sulikowska:
Antybiotyki mają istotny udział w powstawaniu biegunek poantybiotykowych. Biegunki poantybiotykowe stanowią ważny problem w lecznictwie zamkniętym i trudny obecnie do zdefiniowania w lecznictwie otwartym. Brakuje szczegółowych danych na ten temat w podstawowej opiece zdrowotnej.


MT: Skąd bierze się taki problem?


A.S.:
Cechą większości antybiotyków jest to, że nie działają wybiórczo na konkretny patogen, mają szerokie lub bardzo szerokie spektrum działania. Oto przykład: w jelitach każdego z nas przeważają bakterie Escherichia coli, Enterococcus faecalis oraz wiele gatunków bakterii beztlenowych. Po podaniu np. amoksycyliny z kwasem klawulanowym te drobnoustroje giną, florę przewodu pokarmowego zdominują te, które są oporne, jednocześnie stanie się ona uboższa pod względem gatunków zasiedlających ją drobnoustrojów. Równowaga flory jelitowej zostanie zaburzona. Jeśli pacjent przebywa w szpitalu, jego przewód pokarmowy mogą zasiedlić wielooporne drobnoustroje szpitalne lub toksynotwórcze szczepy Clostridium difficile. Należy podkreślić, że przyczyną takiej biegunki może być antybiotykoterapia zlecana i stosowana w lecznictwie ambulatoryjnym.


MT: Jaka w takim razie jest etiologia i patogeneza biegunek poantybiotykowych?


A.S.:
Jak wspomniałam, antybiotyk prowadzi do tzw. dysbakteriozy, czyli do braku równowagi i zaburzeń w składzie flory jelitowej, daje to szansę namnożenia się niekorzystnych drobnoustrojów. Czasem wystarczy przyjąć jedną dawkę leku, by zachwiać tym misternym układem i spowodować biegunkę. Zgodnie z definicją WHO biegunka to trzy lub więcej luźnych stolców, występujących w ciągu 24 godzin. Biegunka poantybiotykowa może być wynikiem jedynie zaburzeń flory jelitowej, wtedy jej przebieg jest z reguły łagodny, a objawy mijają po odstawieniu leku. Znacznie cięższy przebieg ma biegunka poantybiotykowa spowodowana zakażeniem C. difficile.


MT: Biegunka dotyka 25-40 proc. chorych w trakcie terapii antybiotykowej. Czy jest czymś dla wielu pacjentów nieuniknionym, czy wynika z niewłaściwego leczenia, a może ze złego doboru antybiotyku?


A.S.:
Antybiotyk, jak każdy lek, może powodować u pacjenta wystąpienie objawów niepożądanych, takich jak np. biegunka. Biegunka poantybiotykowa o etiologii C. difficile szczególnie często dotyka pacjentów powyżej 65. r.ż., leczonych w szpitalu z powodu poważnych chorób. Są to grupy ryzyka, w których ze szczególną ostrożnością należy stosować antybiotyki. Konsekwencje niewłaściwego ich stosowania i nadużywania mogą być dla ludzi starszych i obciążonych innymi schorzeniami bardzo niekorzystne.


MT: Które antybiotyki częściej przyczyniają się do występowania biegunek?


A.S.:
Kiedyś uważało się, że jedynie ich część, te o bardzo szerokim spektrum i silnie oddziałujące na beztlenową florę jelit, sprzyja zakażeniu C. difficile. Obecnie sądzi się, że praktycznie każda antybiotykoterapia u pacjentów z grup ryzyka może być powikłana takim zakażeniem. Ale oprócz antybiotyków należy też wspomnieć o innych lekach, np. z grupy inhibitorów pompy protonowej, które są nadużywane. Zmniejszają one kwaśność soku żołądkowego i przez to sprzyjają wszelkim zakażeniom przenoszonym drogą pokarmową, ponieważ niszczona jest naturalna, trudna do pokonania dla patogennych bakterii bariera, jaką jest kwas solny zawarty w soku żołądkowym.


MT: Wynika z tego, że do najtrudniejszych w leczeniu należą biegunki o etiologii C. difficile. Dlaczego?


A.S.:
Jak wspomniałam, w przypadku części biegunek wynikających ze stosowania antybiotyków wystarczy ich odstawienie, co spowoduje ustąpienie objawów. Natomiast w zakażeniu C. difficile musimy zastosować antybiotyk. W zakażeniach o łagodnym przebiegu będzie to metronidazol w dawce trzy razy 500 mg przez 10 dni, podawany doustnie i dostępny zarówno w lecznictwie zamkniętym, jak i otwartym. W zakażeniach o cięższym przebiegu powinna być zalecona wankomycyna, również doustnie w dawce 125-500 mg cztery razy na dobę przez 10 dni. Takie są podstawowe schematy leczenia. Pomimo leczenia biegunka może nie ustąpić lub pojawić się ponownie po kilku dniach czy nawet tygodniach. Zakażenia wywołane przez C. difficile mają bowiem często charakter nawrotowy. Rekomendowany w takich sytuacjach lek – fidaksomycyna – jest niezwykle drogi i rzadko po niego sięgamy, nawet w szpitalu. Leczenie nawrotów może być więc bardzo trudne.


MT: Skąd taki problem?


A.S.:
Clostridium to rodzaj bakterii, która wytwarza spory – przetrwalniki. Antybiotyki nie działają na bakterie w fazie przetrwalnikowej, a więc prawdopodobieństwo, że część komórek bakteryjnych przetrwa w jelicie, jest duże. Dodatkowo wzrasta liczba podatnych na zakażenie osób. Wynika to m.in. z faktu wydłużenia życia, a biegunki wywołane przez C. difficile dotyczą głównie osób po 65. r.ż., zwłaszcza tych z poważnymi schorzeniami dodatkowymi. Przechodzą one wielokrotne terapie antybiotykowe, często otrzymują te leki profilaktycznie przez dłuższy czas.

Zapewne też flora jelitowa z wiekiem ulega zmianom, staje się mniej wartościowa i również w mniejszym stopniu chroni gospodarza przed zakażeniami. W 2007 roku zapoczątkowano bardzo ciekawe badanie „Human Microbiome Project”. Miało ono na celu kompleksowe poznanie ludzkiego mikrobiomu, ustalenie, czy różni się on w zależności od stanu zdrowia. Badanie trwało kilka lat i dotyczyło m.in. składu i znaczenia flory jelitowej. W chwili obecnej można z pewnością powiedzieć, że organizm człowieka i jego mikrobiom, czyli bakterie kolonizujące człowieka, flora fizjologiczna, są ze sobą ściśle powiązane i tworzą jeden wspólny „superorganizm”.

Badanie potwierdziło też zmiany flory jelitowej z wiekiem, ale wykazało również duże indywidualne zróżnicowanie mikroflory. Może tu właśnie tkwi odpowiedź na pytanie, dlaczego niektórzy są bardziej podatni na biegunki poantybiotykowe. Ciekawa koncepcja leczenia nawrotowych biegunek wywołanych C. difficile przez transfer flory jelitowej od osoby zdrowej stała się obecnie faktem i coraz częściej sięgamy po taką właśnie terapię.


MT: By odpowiednio zdiagnozować rodzaj biegunki, wystarczy wykonać test?


A.S.:
W chorobie wywołanej przez C. difficile wygląd stolca jest charakterystyczny: luźny lub płynny, z domieszką śluzu albo krwi, mający specyficzny zapach. Jednak ocena kliniczna w powiązaniu z zebranym wywiadem może być niewystarczająca, potrzebna jest diagnostyka, która jest dość prosta. Do badań pobieramy grudkę kału, ale nie wymaz! Czas trwania badania w laboratorium wynosi około godziny. Otrzymujemy wówczas wynik, a w nim dwie informacje. Pierwsza dotyczy enzymu o nazwie dehydrogenaza glutaminianowa (GDH) – jest to potwierdzenie, że w jelicie znajduje się C. difficile, druga – toksyn, których obecność odpowiada za biegunkę. Jeśli u pacjenta z biegunką wykryjemy w testach GDH i toksyny, wszystko jest jasne, mamy pewność, że wywołał ją toksynotwórczy szczep C. difficile. Jeśli test będzie dodatni jedynie w zakresie GDH, a biegunka nie jest charakterystyczna dla C. difficile, szukajmy innej jej przyczyny.

W takiej sytuacji wykonuje się też dodatkowo posiew kału, a toksynę oznacza się ponownie w wyhodowanym szczepie. Tego typu badania są osiągalne w laboratoriach mikrobiologicznych, jednak dla lekarza POZ właściwie niedostępne. Z listy badań w zakresie diagnostyki mikrobiologicznej w POZ lekarz może zlecić jedynie posiew kału w kierunku pałeczek Salmonella/Shigella, posiew moczu z antybiogramem oraz wymaz z gardła z antybiogramem. Ponieważ problem biegunek wywołanych przez C. difficile ewidentnie narasta, wydaje się, że wykaz ten powinien być uzupełniony tak, aby lekarz POZ mógł je diagnozować.