Neurochirurgia

Resekcja guzów mózgu z podwójnym zabezpieczeniem

Alicja Giedroyć
Konsultacja medyczna: dr hab. Paweł Tabakow

Na ponad 300 zabiegów resekcji glejaków z użyciem śródoperacyjnego rezonansu, wykonanych przez lekarzy Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, 15 odbyło się u pacjentów w stanie wybudzenia. Zwykle takie operacje wykonuje się albo w wybudzeniu śródoperacyjnym, albo przy zastosowaniu rezonansu u pacjenta w znieczuleniu ogólnym. Wrocławscy lekarze przekonują, że unikalne połączenie obu metod zmniejsza do minimum ryzyko uszkodzenia podczas zabiegu w okolicy obszarów elokwentnych operowanego mózgu. Skutecznie zapobiega się w ten sposób poważnym powikłaniom, jak porażenia, uszkodzenia wzroku, słuchu, mowy, funkcji poznawczych itd.

– Leczenie glejaków jest trudne z uwagi na to, że często mają charakter naciekający, co uniemożliwia ich doszczętną resekcję – przyznaje dr hab. med. Paweł Tabakow z Kliniki Neurochirurgii USK we Wrocławiu. – Ponadto jeśli guz umiejscowiony jest w pobliżu miejsc elokwentnych mózgu, podczas jego usuwania łatwo może dojść do pogorszenia stanu neurologicznego pacjenta. Czasem w takich sytuacjach lekarze decydują się na usunięcie 20-30 proc. guza, żeby nie zaszkodzić choremu. To nie jest dobre wyjście – równie dobrze można w ogóle nie robić operacji. Wyciąć jak najwięcej i nie pogorszyć stanu neurologicznego pacjenta – to optymalne medycznie postępowanie. W naszej klinice od kilku lat stosujemy metodę, w Polsce dotychczas unikalną. Pacjent jest świadomy podczas całego zabiegu, dzięki czemu na bieżąco kontrolujemy jego reakcje i monitorujemy funkcje mózgu. Dodatkowym zabezpieczeniem jest użycie śródoperacyjnego badania MRI, które precyzyjnie obrazuje granice między tkanką zdrową a chorą. Dopiero wówczas możemy mówić o pełnej diagnostyce śródoperacyjnej (ryc. 1-6).

Small 10371

Ryc. 1-2. Obraz aparatu do niskopolowego rezonansu magnetycznego. W tle widać ekran monitora plazmowego pokazujący przypadek guza mózgu.

Small 10373

Ryc. 3-4. Operacja z zastosowaniem techniki neuroendoskopowej i obrazowania śródoperacyjnego.

Small 10369

Ryc. 5-6. Przykład ustawienia aparatu iMRI ustawionego do wykonania badania śródoperacyjnego u trzymiesięcznego niemowlęcia.

Autorami takiego postępowania w operacjach guzów mózgu są m.in.: prof. Hugues Duffau (Montpellier), prof. Michael Berger (San Francisco) oraz prof. Christian Senft (Frankfurt), z którym wrocławscy lekarze są w stałym kontakcie. Dr hab. Paweł Tabakow podkreśla, że warunkiem koniecznym do przeprowadzania tego typu zabiegów jest wyspecjalizowany zespół. Poza doświadczonym neurochirurgiem w jego skład wchodzi neuroanestezjolog (musi mieć m.in. doskonale opanowane techniki blokady nerwów czaszkowych oraz prowadzenia właściwej analgezji bez wpływu na stan świadomości pacjenta), neurofizjolog oraz psycholog. Wrocławski team to neurochirurg dr hab. Paweł Tabakow, neuroanestezjolog dr n. med. Bogusława Lechowicz-Głogowska, neurofizjolog i jednocześnie neurolog dr n. med. Wojciech Fortuna oraz psycholog dr Beata Salomon-Tuchowska.

– W innym składzie nie podjąłbym się takiej operacji – stanowczo stwierdza dr hab. Paweł Tabakow. – To bardzo specyficzne zabiegi, dlatego liczy się nie tylko doświadczenie, ale i dobra współpraca. Team musi być zgrany i dobrze się rozumieć, bo podczas zabiegu nie ma czasu na dyskusje i musimy się często rozumieć bez słów. Niezwykle istotna jest także współpraca w pacjentem, z którym jesteśmy w kontakcie przez cały czas trwania zabiegu.

Operacje z użyciem śródoperacyjnego MRI, przeprowadzane u pacjentów w stanie zachowanej świadomości stanowią niewielki procent zabiegów neurochirurgicznych we wrocławskiej klinice. Nie może być jednak inaczej, bo podstawą do zastosowania metody jest odpowiednia kwalifikacja pacjenta. Wśród kryteriów bierze się pod uwagę jego wiek, stan neurologiczny i położenie guza. Do zabiegu kwalifikowane są osoby w wieku 20-50 lat, u których nie doszło jeszcze do uszkodzenia podstawowych funkcji mózgu, a guz znajduje się w okolicy elokwentnej lub paraelokwentnej i zagraża jej nieodwracalnym uszkodzeniem. Ważna jest także kwalifikacja psychologiczna, bo pacjent nie tylko musi wytrzymać wyjątkowo stresującą sytuację, ale i świadomie współpracować z lekarzami.

– Podczas kwalifikacji trzeba ocenić, czy pacjent podejmuje w pełni świadomie i bez niczyjej presji decyzję o zabiegu, a także czy będzie w stanie z nami współpracować – wyjaśnia dr Beata Salomon-Tuchowska. – Glejaki wpływają na konkretne trudności poznawcze, m.in. w zakresie mowy, postrzegania, uwagi. Chory, który doświadcza takich trudności, może mieć problem z wyrażaniem swoich myśli. Gdy zaburzenia są zbyt silne, może nie rozumieć mowy, co uniemożliwiałoby kontakt z nim w trakcie operacji. Dyskwalifikowane są też osoby z zaburzeniami psychicznymi i zbyt wysokim poziomem lęku, nieodporne na frustrację.

Operacja trwa cztery-pięć godzin. Dla zespołu to duże obciążenie psychiczne. Guz wycinany jest milimetr po milimetrze, a po każdym cięciu sprawdza się funkcje mózgu. Jeśli na którymś etapie stwierdza się niekorzystne zmiany, to dla operatora sygnał, że doszło do podrażnienia jakiegoś ośrodka i należy się wycofać. Im dalej, tym trudniej, bo przecież operator coraz bardziej zbliża się do newralgicznych części, a zatem największej precyzji i ostrożności wymagają ostatnie minuty zabiegu. Zatem im większe zmęczenie operatora, tym większa potrzeba koncentracji. Dyskomfort dotyczy także pacjenta, który ma przecież pełną świadomość wagi zabiegu, a dodatkowo przez tak długi czas musi leżeć w niewygodnej pozycji bocznej, ze skręconą głową unieruchomioną w klamrze. To także jeden z elementów, dla którego pacjent musi być odpowiednio zmotywowany, a wsparcie psychologa jest nieodzownym elementem zabiegu. Jednak głównym zadaniem psychologa jest ocena funkcji mózgu na każdym etapie wycinania guza – poprzez różnego rodzaju wystandaryzowane próby neuropsychologiczne. To uzupełnienie monitoringu elektrofizjologicznego, nadzorowanego przez neurofizjologa. Badanie MRI dodatkowo wzmacnia bezpieczeństwo pacjenta i precyzję operacji.

Podczas tego typu zabiegów w Klinice Neurochirurgii USK celowo stosuje się rezonans niskopolowy (o mocy 0,15 T).

– Jest mniej dokładny od wysokopolowego, ale jego największą zaletą jest czas uzyskania wyniku, czyli kilka minut, co ma niebagatelne znaczenie dla przebiegu zabiegu – wyjaśnia dr hab. Paweł Tabakow.

Resekcja glejaków to niejedyne zabiegi, gdy lekarze z Kliniki Neurochirurgii USK we Wrocławiu stosują śródoperacyjne badanie rezonansem, łącząc je z innymi technikami diagnostycznymi. W zabiegach neuroendoskopowych, związanych z patologiami układu komorowego (torbiele, wodogłowie), jednocześnie ze śródoperacyjnym MRI wykorzystują wentrykulografię, co jest autorskim wkładem zespołu w rozwój tej techniki operacyjnej. Im lepsza diagnostyka w trakcie zabiegu, tym większe jego bezpieczeństwo i skuteczność.