Urologia

Laserowe usunięcie kamieni moczowych metodą RIRS

Ewa Podsiadły-Natorska
Konsultacja medyczna: lek. Przemysław Zugaj, FEBU

Small zugaj face opt

– Dzięki metodzie RIRS, nie naruszając powłok, możemy dostać się praktycznie do każdego miejsca w nerce i tam skutecznie skruszyć kamienie – tłumaczy lek. Przemysław Zugaj.

W Mazowieckim Szpitalu Specjalistycznym w Radomiu przeprowadzono pierwsze w regionie operacje kruszenia kamieni moczowych małoinwazyjną metodą RIRS (retrograde intrarenal surgery, czyli chirurgia wewnątrznerkowa na drodze wstępującej) (ryc. 1-2). Zadania podjęli się lek. Przemysław Zugaj i lek. Marek Zawadzki. – To znana w Europie metoda o ogromnym potencjale, która w przyszłości może wyprzeć inne sposoby – mówi urolog Przemysław Zugaj.

Small rirs operacja 2 opt

Ryc. 1. Operacja kamicy nerkowej metodą RIRS.

Small 20160121 163956 opt

Ryc. 2. Litotrypsja złogu w miedniczce nerkowej laserem holmowym.

Z kamicą nerkową (moczową) częściej zmagają się mężczyźni. Schorzenie ma charakter nawrotowy.

– Podczas kruszenia kamieni moczowych obecnie najczęściej wykorzystuje się metodę ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy), która polega na zastosowaniu ultradźwięków, oraz PCNL (percutaneous nephrolithotripsy), która polega na wytworzeniu kanału do nerki poprzez wykonanie nakłucia. Dzięki metodzie RIRS, nie naruszając powłok, możemy dostać się praktycznie do każdego miejsca w nerce i tam skutecznie skruszyć kamienie – tłumaczy Przemysław Zugaj.

Metoda ESWL polega na pozaustrojowym kruszeniu kamieni moczowych – głównie w nerce bądź moczowodzie. Złogi rozbijane są dzięki działaniu fal ultradźwiękowych z litotryptora; powstaje wysokoenergetyczna fala uderzeniowa, która powoduje rozkruszenie kamieni. Metoda ta zazwyczaj ma zastosowanie do złogów o wielkości między 5 mm a 2 cm.

Metoda PCNL, czyli przezskórna nefrolitotrypsja, zwykle stosowana jest w przypadku dużych kamieni zlokalizowanych w nerce. Podczas zabiegu lekarz korzysta z nefroskopu, przyrządu optycznego stosowanego do oglądania wnętrza nerki. Nefroskop wprowadzany jest bezpośrednio przez powłoki do układu kielichowo-miedniczkowego. Zabieg jest inwazyjny i obarczony wysokim ryzykiem powikłań.

Tymczasem podczas usuwania kamieni moczowych metodą RIRS lekarz wykonujący zabieg dostaje się do nerki bez wykonywania nacięcia w okolicy lędźwiowej. W czasie operacji wykorzystuje się giętki ureterorenoskop (flex URS), który jest kilkakrotnie cieńszy od nefroskopu. Podczas zabiegu przez cewkę do moczowodu wprowadza się specjalne hydrofilne koszulki dostępowe (ureteral access sheath – UAS), przez które giętki URS wprowadzany jest do układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Dzięki koszulkom endoskop można wielokrotnie wprowadzać do nerki, unikając niepotrzebnych uszkodzeń moczowodu.

– Giętki ureterorenoskop może być wykorzystywany wielokrotnie, choć on również się zużywa i wystarcza na mniej więcej 50 zabiegów – wyjaśnia Przemysław Zugaj. – W czasie operacji za jego pomocą lekarz nie musi nacinać powłok: do nerki dostaje się przez cewkę moczową, pęcherz i moczowód, czyli naturalne otwory ciała. Następnie kamienie kruszone są laserem holmowym; jego włókna są bardzo cienkie i giętkie, co przekłada się na skuteczność operacji – zastosowanie lasera holmowego pozwala skruszyć w drobny pył nawet najtwardsze złogi – dodaje specjalista.

Dzięki metodzie RIRS lekarz przeprowadzający zabieg jest w stanie skruszyć nawet kilka kamieni naraz – zarówno z jednej, jak i z obu nerek. W ten sposób mogą zostać usunięte złogi nawet powyżej 2 cm. Metoda jest obiecująca również dlatego, że znajduje zastosowanie w przypadkach, gdy inne metody zakończyły się niepowodzeniem albo jeśli istnieją przeciwwskazania do ich zastosowania.

Metoda RIRS jest małoinwazyjna. – To korzyść dla pacjenta – zauważa Przemysław Zugaj. – Powłoki nie są naruszane; pacjent najczęściej nie odczuwa skutków ubocznych operacji. Szpital może opuścić jeszcze tego samego dnia, a jeśli czuje się dobrze, już po kilku dniach może wrócić do pełnej aktywności. Po operacji metodą RIRS pacjentowi zwykle zakładany jest wewnętrzny cewnik JJ od nerki do pęcherza na kilka dni, żeby ułatwić spływ moczu z nerki oraz by resztki złogów mogły się swobodnie przemieścić i nie zablokowały moczowodu. Powikłania to infekcje i zakażenie, choć Przemysław Zugaj podkreśla, że występują rzadko, gdyż przed każdym zabiegiem pacjent musi obowiązkowo wykonać posiew moczu i w razie potrzeby stosowana jest antybiotykoterapia celowana.

Jednak metoda RIRS w Polsce stosowana jest rzadko. Powód? Przede wszystkim jest bardzo kosztowna, a NFZ nie ma procedury „kruszenie kamieni w nerce laserem za pomocą giętkiego URS”.

Dzięki metodzie RIRS można również leczyć nowotwory górnych dróg moczowych. – To metoda, która ma zastosowanie do pojedynczych guzów urotelialnych niskiego ryzyka. Rekomenduje ją jako skuteczną Europejskie Towarzystwo Urologiczne w swoich ostatnich wytycznych z 2016 roku. W ubiegłym roku zoperowaliśmy 16 pacjentów z takimi guzami. Zabiegi zostały wykonane w Szpitalu św. Anny w Piasecznie w ramach pakietu onkologicznego. Dotychczas jedyną możliwością leczenia takich guzów było usunięcie nerki wraz z całym moczowodem. Metoda, choć obiecująca i małoinwazyjna, ze względu na nawrotowość choroby wymaga częstych kontroli endoskopowych – tłumaczy Przemysław Zugaj.