Zasady farmakoterapii

Podwójne leczenie antyagregacyjne a konieczność operacji – kangrelor w leczeniu pomostowym

Dr n. med. Iwona Korzeniewska-Rybicka

Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Podwójne leczenie antyagregacyjne (DAPT, dual antiplatelet therapy) z zastosowaniem kwasu acetylosalicylowego (ASA) i antagonisty płytkowych receptorów P2Y12 (klopidogrelu, prasugrelu lub tykagreloru) to na podstawie niepodważalnych dowodów naukowych konieczność w nowoczesnej kardiologii, ale z drugiej strony praktyczny problem w razie pilnych wskazań do operacji, także kardiochirurgicznych.

Nierzadki jest zatem dylemat decyzyjny: skoro ryzyko krwawienia „na podwójnej antyagregacji” jest nieakceptowane, to jaka strategia w danym przypadku powinna obowiązywać okołooperacyjnie, żeby zminimalizować ryzyko poważnego krwawienia (optyka chirurga), ale zachować maksymalną ochronę przed potencjalnie nawet niebezpieczniejszymi powikłaniami niedokrwiennymi: zakrzepicą w stencie i zawałem serca, w tym o śmiertelnym przebiegu (optyka kardiologa).

Co widać na pierwszy rzut oka, występuje szerokie spektrum sytuacji klinicznych, w których nie można odraczać różnych inwazyjnych procedur medycznych w trakcie stosowania DAPT z różnych wskazań i jest oczywiste, że nie może być wówczas jednego, zawsze najlepszego sposobu postępowania.

DAPT – minimalny czas trwania

DAPT opiera się na komplementarnym mechanizmie działania składowych. Jest to standardowy sposób ochrony przed zagrażającymi życiu powikłaniami zakrzepowymi u pacjentów w trakcie i po wszystkich typach ostrych zespołów wieńcowych (OZW) niezależnie od sposobu leczenia oraz po plastyce naczyń wieńcowych (PCI, percutaneous coronary intervention) z jakichkolwiek wskazań, a także po niektórych innych procedurach kardiologii inwazyjnej (po przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej/ TAVI, po zamknięciu zapinką ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej/międzykomorowej).

Zalecenia dotyczące czasu stosowania tej metody leczenia są różne w zależności od wskazania. Co więcej, rekomendowany czas DAPT w określonym wskazaniu ulega zmianom, co zawdzięczamy rozwojowi nowych możliwości technicznych, głównie stentom wieńcowym nowej generacji oraz wynikom coraz nowszych badań klinicznych. Obecnie standardowy czas stosowania DAPT w poszczególnych sytuacjach klinicznych jest długi, a i tak z jego dalszego wydłużania wynika dodatkowa korzyść, głównie zmniejszenie ryzyka spontanicznego zawału serca. Tylko duże szacowane ryzyko krwawienia (≥25 pkt w skali PRECISE-DAPT) jest przesłanką do skrócenia standardowego czasu trwania DAPT (tab. 1 podsumowuje obecnie zalecany czas DAPT w różnych sytuacjach klinicznych).

Należy podkreślić, że przeciwwskazane jest odstawienie DAPT w ciągu pierwszego miesiąca jego stosowania niezależnie od wskazania. Po pierwszym miesiącu stosowania DAPT można operować niezależnie od rodzaju stentu „na” ASA w dawce 70-100 mg/24 h po...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

DAPT a hemostaza

Prawidłowo funkcjonujący szpik kostny dostarcza codziennie ok. 10 proc. puli krążących płytek krwi. Zatem po ok. 3-4 dniach po odstawieniu nieodwracalnych [...]

Kanrelor w terapii pomostowej w przerwie w DAPT

W sytuacji, gdy oba leki stosowane w ramach DAPT muszą być odstawione w okresie okołooperacyjnym, można rozważyć zastosowanie strategii leczenia pomostowego [...]

Doniesienie kongresowe

Na tegorocznej 67 corocznej sesji naukowej American College of Cardiology (The American College of Cardiology’s 67th Annual Scientific Session & Expo), [...]