Dostęp Otwarty

Sympozjum: reumatologia

Ból mięśniowo-powięziowy

dr n. med. Marcin Milchert, dr n. med. Jacek Fliciński, prof. dr hab. med. Marek Brzosko

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych, Wydział Lekarsko-Stomatologiczny, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Adres do korespondencji: dr n. med. Marcin Milchert, Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych PUM, ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin

Ból mięśniowo-powięziowy może być objawem różnych chorób układu ruchu. W ich leczeniu ważne są metody niefarmakologiczne.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

•wymienić przyczyny uogólnionego bólu mięśniowo-powięziowego

•wymienić przyczyny miejscowego bólu mięśniowo-powięziowego

Ból mięśniowo-powięziowy jest objawem wielu schorzeń tkanek miękkich układu ruchu. Mogą to być choroby zapalne i niezapalne, uogólnione i miejscowe. Przykładem chorób uogólnionych są fibromialgia i polimialgia reumatyczna, a miejscowych: zapalenia powierzchownych kaletek maziowych, zespół bolesnego barku, zespół de Quervaina, entezopatia nadkłykcia kości ramiennej (łokieć tenisisty i łokieć golfisty), metatarsalgia, choroba Mortona oraz „ostroga piętowa”. Ból tkanek miękkich występuje bardzo często także w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów, której etiologia jest bardzo zróżnicowana. Choroba zwyrodnieniowa może przybierać postać zlokalizowaną (np. choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych) lub uogólnioną.

Choroby układowe tkanki łącznej często manifestują się bólem stawów. Dla spondyloartropatii zapalnych bardziej charakterystyczne niż zapalenie stawów są cechy entezopatii, czyli zapalenie ścięgien, rozcięgien i przyczepów ścięgnistych, np. zapalenie rozcięgna podeszwowego.1

Ból jest odmiennie postrzegany przez różnych specjalistów: lekarzy rodzinnych, reumatologów oraz chirurgów i ortopedów, którzy koncentrują się na jego różnych przyczynach i aspektach. Skarg na ból układu mięśniowo-szkieletowego często wysłuchują także psychiatrzy, ponieważ jest to częsty objaw psychosomatyzacji. Stan psychiczny chorego ma duży wpływ na odczuwanie i ewoluowanie dolegliwości.

W artykule podejmujemy próbę spojrzenia na różne aspekty bólu. Opisujemy kilka jednostek chorobowych oraz podajemy praktyczne metody diagnostyki i leczenia.

Uogólniony ból mięśniowo-powięziowy

Fibromialgia

Fibromialgia została opisana dopiero kilkadziesiąt lat temu. Częstość jej występowania w populacji ogólnej określa się na 2-20%, rozpoznawana jest jednak dużo rzadziej. Kobiety chorują zdecydowanie częściej niż mężczyźni, zwłaszcza w starszym wieku. W fibromialgii odbiór bodźców bólowych przeważa nad ich hamowaniem, wpływ na to mają czynniki psychiczne. Fibromialgia może występować w postaci pierwotnej albo wtórnej, towarzysząc innym chorobom reumatycznym, zarówno zapalnym, jak i chorobie zwyrodnieniowej stawów, ale częstsza jest postać wtórna. Z powodu nasilenia bólu często zmniejsza się tolerancja wysiłku, dlatego chorzy ograniczają wykonywanie nawet podstawowych czynności. Nie stwierdza się powikłań narządowych.

W praktyce, aby rozpoznać fibromialgię, należy zidentyfikować profil psychologiczny chorego i konkretne czynniki wyzwalające dolegliwości. Są to czynniki natury psychicznej, których źródłem są problemy życiowe. Do niedawna głównym kryterium rozpoznania fibromialgii był ból – na tym objawie bazowały wytyczne American College of Rheumatology (ACR) z 1990 roku. Zgodnie z zaleceniami należało stwierdzić uogólniony ból układu ruchu oraz bolesność uciskową 11 z 18 punktów położonych na całym ciele po prawej i lewej stronie. Bolesność punktów uciskowych nie jest jednak istotą choroby. Fibromialgia to przykład schorzenia, w którym ból jest różnie rozumiany, a jego charakter jest inny niż w typowym bólu somatycznym. Może być opisywany jako dyskomfort lub „rozrywanie ciała” i dramatycznie demonstrowany. Bolesność uciskowa występuje tylko okresowo. Według obowiązujących kryteriów diagnostycznych z 2010 roku2 dokładne badanie bolesności punktów tkliwych nie jest konieczne. Należy jednak dokładnie wypytać chorego o odczuwanie bólu w 19 różnych miejscach w ciągu ostatniego tygodnia oraz o nasilenie objawów, takich jak zmęczenie, budzenie się z uczuciem zmęczenia, zaburzenia poznawcze (tab. 1) i objawy somatyczne (tab. 2). Za każdą bolesną lokalizację przydziela się po jednym punkcie, a nasilenie zmęczenia, zmęczenia po przebudzeniu, występowanie zaburzeń poznawczych i objawów somatycznych określa się w skali od 0 do 3. Definicję fibromialgii spełniają chorzy, którzy otrzymają minimum 7 punktów za lokalizację bólu i 5 w skali nasilenia objawów albo minimum 3 punkty za lokalizację bólu i 9 w skali nasilenia objawów.

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne fibromialgii wg ACR z 2010 roku

Lp. Zgłaszana lokalizacja bólu
1 i 2 Obręcz barkowa (strona prawa i lewa)
3 i 4 Ramię (strona prawa i lewa)
5 i 6 Przedramię (strona prawa i lewa)
7 i 8 Obręcz biodrowa (w tym pośladki i okolica krętarzowa; strona prawa i lewa)
9 i 10 Udo (strona prawa i lewa)
11 i 12 Podudzie (strona prawa i lewa)
13 i 14 Szczęka (strona prawa i lewa)
15 Klatka piersiowa
16 Brzuch
17 Górna część pleców
18 Dolna część pleców
19 Szyja
Punktacja Skala nasilenia objawów
0 Bez objawów 1) Zmęczenie 2) Budzenie się z uczuciem zmęczenia 3) Zaburzenia poznawcze
1 Objawy łagodne lub sporadyczne
2 Objawy umiarkowanie nasilone, istotne, często obecne
3 Objawy ciężkie, całościowe, ciągle występujące, uniemożliwiające normalne funkcjonowanie
  Skala nasilenia objawów
0 Bez objawów 4) Objawy somatyczne
1 Niewiele objawów
2 Umiarkowana liczba objawów
3 Znaczna liczba objawów

Tabela 2. Objawy i choroby często towarzyszące fibromialgii, które należy uwzględnić w skali objawów somatycznych

Zaburzenia czynnościowe Zaburzenia wegetatywne Choroby współistniejące i inne objawy

Utrudnione zasypianie, budzenie się w nocy, zbyt wczesne budzenie się
Uczucie braku powietrza
Ból i zawroty głowy
Ból brzucha
Ból w klatce piersiowej
Duszność
Nudności, wymioty
Utrata apetytu
Zaburzenia dyzuryczne
Sztywność poranna
Osłabienie mięśni
Nerwowość
Zaburzenia widzenia
Podwyższona temperatura
Świąd
Szumy uszne
Zaburzenia słuchu
Zaburzenia smaku
Drgawki

Suchość w jamie ustnej
Suchość oczu
Uczucie zimnych rąk
Drżenie rąk
Nadmierna potliwość
Szybka lub wolna akcja serca
Objaw Raynauda
Wysypka i nadwrażliwość na słońce
Zespół jelita nadwrażliwego
Zaparcia, biegunki
Niedociśnienie tętnicze
Dyspepsja
Nadżerki w jamie ustnej
Łatwe siniaczenie
Wypadanie włosów
Stany depresyjne

Objawy zbliżone do fibromialgii mogą występować w polimialgii reumatycznej, chorobach układowych tkanki łącznej, nadczynności lub niedoczynności tarczycy, nadczynności przytarczyc, niedoczynności kory nadnerczy, wirusowym zapaleniu wątroby lub boreliozie.3 Fibromialgia nie jest jednak typową chorobą rozpoznawaną przez wykluczenie.

Na skuteczność terapii fibromialgii mają wpływ problemy osobowościowe i życiowe. Terapia skuteczna u części chorych nie sprawdza się u innych. Tak więc stosuje się psychoterapię, fizjoterapię, leki przeciwdepresyjne, benzodiazepiny i leki przeciwbólowe.

Farmakoterapia jest dużym wyzwaniem, ponieważ opiera się na metodzie prób i błędów. Leki należy dostosować do dominujących objawów choroby. W niektórych przypadkach najlepsze efekty uzyskuje się, podając leki miorelaksacyjne, w innych – leki analgetyczne, a jeśli przeważa lęk – leki anksjolityczne. Najczęściej podaje się inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, np. cytalopram (20-80 mg/24 h). Korzystne efekty można uzyskać po zastosowaniu leków antydepresyjnych nowej generacji, np. wenlafaksyny (nawet w niewielkich dawkach 37,5 mg/24 h) lub mirtazapiny (15-30 mg/24 h). Przewagę nad niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) mają pochodne tramadolu (100 mg/24 h, dawkę powoli zwiększa się do 400 mg/24 h), co wynika z ich prawdopodobnego oddziaływania na receptory serotoninowe.

U około 25% chorych po 2 latach występują remisje. Dobrym czynnikiem rokowniczym jest wyższe wykształcenie.4,5

 

Polimialgia reumatyczna

Wyodrębnienie polimialgii reumatycznej w grupie chorób przebiegających z bólem mięśniowo-powięziowym jest ważne, ponieważ pomimo intensywnego rozwoju diagnostyki medycznej pozostaje ona chorobą rozpoznawaną klinicznie. Polimialgia reumatyczna jest chorobą wieku starszego. Rozwija się po 50., a najczęściej po 65. r.ż. Jest dość częsta: zapadalność wynosi 12-50 na 100 tys. osób powyżej 50. r.ż. na rok. Jej patogeneza pozostaje nieznana. Do tej pory nie udało się wyjaśnić, dlaczego nie występuje u młodych osób. Niektórzy badacze uważają, że jest klinicznie bezobjawowym zapaleniem naczyń.6 Ciekawe, chociaż słabo udokumentowane są hipotezy, że jej przyczyną jest reakcja immunologiczna związana z procesami starzenia się organizmu, na przykład autoagresja ukierunkowana na zmiany miażdżycowe. Być może więc jest to walka układu odpornościowego ze starzeniem się organizmu.7,8

Kluczowe dla postawienia diagnozy jest poznanie typowego obrazu klinicznego choroby. Dominującym objawem jest ból i sztywność obręczy barkowej, a następnie obręczy biodrowej i szyi. Dla polimialgii reumatycznej bardziej swoista jest sztywność niż ból, częściej jednak zgłaszany jest ból. Sztywność w okolicy szyi, pasa barkowego i biodrowego chory odczuwa po wstaniu z łóżka typowo przez ponad godzinę. Charakterystyczna jest symetria objawów i ograniczenia w unoszeniu kończyn górnych, utrudniające lub uniemożliwiające uczesanie się i umycie głowy. Charakter dolegliwości dobrze ilustruje przykład chorej, która nie mogła się przeżegnać podczas porannej modlitwy. Ból nasila się w nocy, w typowym przypadku budząc chorego ze snu między godziną 4 a 6 rano. Istotnym objawem jest obustronna tkliwość palpacyjna proksymalnych mięśni kończyn. Duże nasilenie bólu i gwałtowny rozwój choroby powodują nagłe i znaczne pogorszenie jakości życia. Objawy mogą przypominać depresję. Starsi ludzie często reagują na stan zapalny inaczej niż młodzi. Reakcja zapalna może manifestować się u nich nietypowo – jako zmniejszenie aktywności życiowej, utrata apetytu, spadek napędu psychoruchowego, które są trudne do różnicowania z depresją endogenną. Dominującym objawem polimialgii reumatycznej może być dekompensacja niewydolności krążenia, którą należy wiązać z przyspieszeniem metabolizmu będącym następstwem stanu zapalnego.