Dostęp Otwarty

Onkologia

Cykl „Onkologia” koordynowany przez prof. dr. hab. med. Wiesława Wiktora Jędrzejczaka, Kierownika Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Stany naglące w onkologii

dr n. med. Joanna Krawczyk, lek. Leszek Kraj, dr n. med. Anna Świeboda-Sadlej

Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: dr n. med. Joanna Krawczyk, Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa. Tel. (22) 599-28-18, faks (22) 599-14-18.

Choroba nowotworowa oraz podjęte leczenie przyczynowe mogą bezpośrednio bądź pośrednio prowadzić do sytuacji klinicznych wymagających niezwłocznych interwencji objawowych lub objawowo-przyczynowych.

CELE ARTYKUŁU


Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• rozpoznać stany naglące w onkologii

• wdrożyć podstawowe leczenie stanów naglących w onkologii


Z uwagi na bezpośrednie zagrożenie życia bądź ryzyko trwałego upośledzenia jego jakości na skutek powikłań wspomniane sytuacje kliniczne określa się mianem stanów naglących w onkologii. Do najczęściej występujących zalicza się: silne dolegliwości bólowe, hiperkalcemię, zespół lizy guza, zespół żyły głównej górnej, nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, zespół ucisku rdzenia kręgowego i niedrożność przewodu pokarmowego.

Postępowanie zależy od całości obrazu klinicznego i dominującego zaburzenia; często stosuje się opioidowe leki przeciwbólowe, glikokortykosteroidy, paliatywne napromienianie, nawadnianie bądź leczenie moczopędne, korygowanie zaburzeń elektrolitowych, a niekiedy interwencje chirurgiczne.

Wstęp

Zarówno choroba nowotworowa, towarzyszące jej zaburzenia metaboliczne, jak i podjęte działania terapeutyczne mogą prowadzić u chorych na nowotwory do wystąpienia stanów naglących. Są to sytuacje kliniczne wymagające niezwłocznych interwencji lekarskich mających na celu opanowanie ostrych i silnych dolegliwości, jakich doświadcza pacjent, oraz niedopuszczenie do powstania nieodwracalnych powikłań, które mogą stanowić bezpośrednie zagrożenie życia bądź przyczyniać się do wyraźnego upośledzenia jego jakości.

Stany naglące u chorych na nowotwory, które najczęściej występują w praktyce klinicznej, to: silny nieuśmierzony ból, ciężkie zaburzenia wodno-elektrolitowe, równowagi kwasowo-zasadowej i metaboliczne (głównie hiperkalcemia oraz zespół lizy guza), zespół żyły głównej górnej, nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, zespół ucisku rdzenia kręgowego oraz niedrożność mechaniczna bądź porażenna przewodu pokarmowego.

Umiejętność rozpoznania stanu naglącego i znajomość zasad postępowania w przypadku ich wystąpienia są niezbędne do właściwej realizacji opieki nad pacjentem z nowotworem w każdym stadium choroby, począwszy od zdiagnozowania aż po opiekę paliatywną.

Warto podkreślić, iż w wielu przypadkach omawiane stany ostre mają charakter odwracalny, dlatego ważne jest szybkie rozpoznanie i leczenie.

Silny ból u chorego na nowotwór

Ból u chorego na nowotwór jest subiektywnym i przykrym odczuciem, obejmującym wszystkie rodzaje bólu występujące w przebiegu choroby nowotworowej (somatyczny, trzewny, neuropatyczny, kostny i mięśniowo-powięziowy), jak również cierpienia z przyczyn psychologicznych i duchowych.1,2

Nasilenie dolegliwości bólowych (z wyjątkiem bólu „duchowego”) można obiektywnie określać za pomocą różnych skal. Najpopularniejsza jest 11-stopniowa skala numeryczna WHO, gdzie 0 oznacza nieobecność bólu, zaś 10 – maksymalny ból. Za silny uważa się ból wskazywany przez pacjentów na >6 wg powyższej skali. W przypadku chorych z zaburzeniami kontaktu słowno-logicznego określenie stopnia nasilenia bólu jest znacznie trudniejsze i często sprowadza się do obserwacji i badania przedmiotowego (np. wyraz twarzy, wydawane przez pacjenta dźwięki, tachykardia, poty), na podstawie których wnioskuje się o stopniu kontroli dolegliwości bólowych.

Postępowanie w silnym bólu

Należy podjąć próbę zdefiniowania przyczyny dolegliwości i wdrożenia działania przyczynowego równocześnie z postępowaniem objawowym, które najczęściej wymaga zastosowania leku przeciwbólowego z III stopnia drabiny analgetycznej WHO.

Silny ból, niezależnie od jego rodzaju, wymaga szybkiego postępowania terapeutycznego. Zawsze należy podjąć próbę zdefiniowania przyczyny dolegliwości i wdrożenia działania przyczynowego (jego omówienie przekracza ramy niniejszego opracowania) równocześnie z postępowaniem objawowym, które najczęściej wymaga zastosowania leku przeciwbólowego z III stopnia drabiny analgetycznej WHO (zalicza się do niego: morfinę, fentanyl, buprenorfinę, metadon i oksykodon). U większości tych chorych leki z niższych stopni drabiny analgetycznej okazują się niewystarczające.2,3 Warto mieć na względzie, że silny ból może być tzw. bólem „przebijającym”, bólem „końca dawki” lub bólem występującym po raz pierwszy u nieleczonego dotychczas przeciwbólowo pacjenta. Postępowanie w każdej z tych trzech sytuacji jest odmienne.

W przypadku bólu „przebijającego”, czyli nagłego wystąpienia silnego i szybko narastającego bólu u prawidłowo leczonego przeciwbólowo pacjenta, należy zastosować dawki „ratunkowe” silnego i krótkodziałającego opioidowego leku przeciwbólowego. W tym celu najczęściej wykorzystuje się morfinę w postaci preparatu o natychmiastowym uwalnianiu i w dawce równej 1/12-1/6, czyli 10-15% dobowej dawki długodziałającego preparatu (z uwzględnieniem dawek równoważnych, jeśli przewlekle stosowany jest inny opioid niż morfina).2-4 Przykładowo, pacjentowi otrzymującemu przewlekle 60 mg morfiny dwukrotnie w ciągu doby w postaci o kontrolowanym uwalnianiu (łącznie 120 mg/24 h) w razie bólu „przebijającego” trzeba podać ok. 12-15 mg preparatu o natychmiastowym uwalnianiu. Jeśli konieczna jest zmiana drogi podawania z doustnej na pozajelitową (najczęściej podskórną, rzadziej dożylną), dawkę zmniejsza się ok. dwukrotnie. Do opanowania bólu „przebijającego” można wykorzystywać również inne leki z III stopnia drabiny analgetycznej WHO, mianowicie buprenorfinę w postaci tabletek podjęzykowych czy fentanyl w postaci tabletek przezśluzówkowych, choć są trudniej dostępne i rzadziej stosowane.2

W przypadku bólu „końca dawki”, czyli dolegliwości pojawiających się przed kolejną dawką regularnie przyjmowanego leku przeciwbólowego (z reguły silnego opioidu), należy stopniowo zwiększać dawkę dobową (np. o 30-50% co 24-48 h), aż do uzyskania zadowalającego efektu. Jednocześnie należy poszukiwać przyczyny zwiększonego zapotrzebowania na opioidy i doraźnie opanowywać dolegliwości bólowe za pomocą preparatów o natychmiastowym uwalnianiu.2