Najczęstsze błędy w interpretacji wyników badania ogólnego moczu

nieznajomość ograniczeń standardowych testów (możliwość uzyskania wyników fałszywie dodatnich i ujemnych). Wartość diagnostyczna badania moczu zależy od właściwej techniki pobrania i oceny pozyskanego materiału w odniesieniu do aktualnej sytuacji klinicznej pacjenta.

Dla przypomnienia: mocz do badania ogólnego należy pobrać po umyciu ujścia cewki moczowej, metodą tzw. środkowego strumienia. Oddanie pierwszej porcji moczu do toalety pozwala na wypłukanie bakterii kolonizujących końcowy odcinek cewki moczowej. Do nieprawidłowego pobrania moczu do badania prowadzi zarówno brak higieny, jak i jej nadmiar – mycie okolicy cewki moczowej środkami dezynfekującymi może spowodować zahamowanie wzrostu drobnoustrojów w próbce moczu. Badanie przygodnej próbki moczu ma jedynie orientacyjną wartość diagnostyczną (np. wysiłek fizyczny lub spożywanie posiłków bogatobiałkowych powodują wystąpienie fizjologicznego białkomoczu). Należy zalecać wykonanie badania rano, po 8-godzinnym powstrzymywaniu się od przyjmowania płynów, by zapobiec rozcieńczeniu składników osadu moczu. Do laboratorium próbka moczu (objętości ok. 50 ml) w jałowym pojemniku powinna dotrzeć po 2-3 godzinach. Jeśli nie jest to możliwe, mocz należy przechowywać w lodówce. Nie należy wykonywać badania moczu w czasie miesiączki.

Na wynik badania ogólnego moczu składa się analiza jego właściwości fizycznych (kolor, przejrzystość, ciężar właściwy), chemicznych (pH, obecność glukozy, białka, bilirubiny, krwi, ciał ketonowych, azotynów) i składu osadu (krwinki czerwone, białe, wałeczki, nabłonki, bakterie i inne drobnoustroje).

Błędy w ocenie właściwości fizycznych moczu

Prawidłowy mocz ma kolor żółty, co wynika z zawartości urobilinogenu, bilirubiny i innych barwników. Bardzo jasne zabarwienie moczu świadczy na ogół o jego rozcieńczeniu, np. wskutek nadmiernej podaży płynów przed badaniem. Czerwony kolor najczęściej wskazuje na krwiomocz, ale może być również skutkiem spożywania potraw zawierających czerwone barwniki (np. buraków, produktów zawierających karoten) lub stosowania niektórych leków (np. sulfasalazyny, metronidazolu, ryfampicyny). Czerwone zabarwienie moczu, ciemniejące po ekspozycji na światło słoneczne, jest też charakterystyczne dla ataku ostrej porfirii przerywanej.

Patologiczny białkomocz

Potwierdzenie białkomoczu >1 g/24 h stanowi uznane wskazanie do skierowania pacjenta do nefrologa, zwłaszcza jeśli przy zwiększonym wydalaniu białka z moczem stwierdza się szybkie obniżanie wskaźnika filtracji kłębuszkowej lub aktywny osad moczu.

Prawidłowy mocz jest przejrzysty. Jego zmętnienie to na ogół objaw zakażenia układu moczowego (ropomocz), krwiomoczu, ale też skutek zanieczyszczenia wydzieliną pochwową czy jelitową (przetoki). Zbyt długie oczekiwanie na analizę moczu może spowodować jego zmętnienie z powodu namnażania się bakterii ureazododatnich.

Ciężar właściwy moczu odzwierciedla zdolność nerek do oszczędzania wody; mieści się w przedziale od 1003 do 1035 g/l, w zależności od ilości przyjmowanych płynów. Po 8 godzinach niespożywania płynów ciężar właściwy moczu powinien wynosić >1020 g/l. Jeśli pacjent przed badaniem powstrzymywał się od przyjmowania płynów, można przypuszczać, że obniżony ciężar właściwy jest wynikiem defektu zagęszczania moczu (najczęściej w przebiegu przewlekłego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek). Podwyższony ciężar właściwy (>1035 g/l) może towarzyszyć cukromoczowi i białkomoczowi, a także występuje w przypadku obecności w moczu jodowych środków kontrastowych. Stały, niezależny od przyjmowanych płynów ciężar właściwy (ok. 1010 g/l) wskazuje na przewlekłą chorobę nerek i brak zdolności zagęszczania moczu – izostenurię. Współistnieje ona również z cukromoczem w niewyrównanej cukrzycy; może być także działaniem niepożądanym intensywnego nawadniania chlorkiem sodu.

Błędem jest nieuwzględnianie ciężaru właściwego w interpretacji wydalania substancji chemicznych. Niewykrycie jakiejś substancji w moczu o obniżonym ciężarze właściwym nie świadczy o jej nieobecności, lecz o rozcieńczeniu w moczu (testy na obecność glukozy, białka, bilirubiny, urobilinogenu wykrywają ich wydalanie przy ciężarze właściwym moczu >1020 g/l). Podobnie w rozcieńczonym moczu rozpadają się elementy morfotyczne – komórki, wałeczki. Jest to tzw. pusty osad moczu (typowy w zaawansowanej niewydolności nerek), a interpretowanie go jako „czystego” jest bardzo częstym błędem.

Błędy w ocenie właściwości chemicznych moczu

Odczyn moczu odzwierciedla wydalanie jonów wodorowych, których głównym źródłem jest katabolizm białek. Do zakwaszania moczu dochodzi w cewce dalszej. Przy diecie normobiałkowej pH moczu wynosi na ogół <7. Mocz alkaliczny występuje u wegetarian. Do alkalizacji moczu dochodzi także w zakażeniach bakteriami ureazododatnimi (Proteus mirabilis).

W moczu zdrowych osób glukoza jest praktycznie niewykrywalna, jej obecność świadczy najczęściej o niewyrównanej cukrzycy lub zaburzeniach wchłaniania cewkowego. Warto pamiętać, że przy obecności dużej ilości ciał ketonowych wynik testu na glukozę może być fałszywie ujemny, podobnie jest w przypadku moczu o wysokim ciężarze właściwym lub w przypadku obecności dużej ilości witaminy C. Stanem fizjologicznym, któremu towarzyszy występowanie glukozy w moczu, jest II i III trymestr ciąży.

Wykrycie ketonów w moczu nie musi świadczyć o cukrzycy, może wynikać z głodzenia się, hiperkatabolizmu lub towarzyszyć stanom okołooperacyjnym. Do wydalania ketonów z moczem dochodzi także po długotrwałym wysiłku fizycznym.

W moczu zdrowego człowieka mogą znajdować się niewielkie ilości albumin, immunoglobulin lub ich łańcuchów lekkich. Łączne wydalanie białek nie przekracza 150 mg/24 h. Za pomocą standardowych testów paskowych można wykryć jedynie większy białkomocz, pod warunkiem zachowania kwaśnego pH – alkalizacja moczu może dać fałszywie dodatnie wyniki badań na obecność białka. Tak zwany fizjologiczny niewielki białkomocz może pojawić się po dużym wysiłku fizycznym, po spożyciu bogatobiałkowych posiłków, w stanach gorączkowych, po długotrwałej pionizacji (białkomocz ortostatyczny), u osób otyłych, pacjentów z niewydolnością krążenia i u kobiet w drugiej połowie ciąży.

Stwierdzenie białkomoczu metodą jakościową, po wykluczeniu błędów metodologicznych i fizjologicznych uwarunkowań, zawsze wymaga potwierdzenia metodą ilościową (dobowa zbiórka moczu w celu oceny ilości wydalanego białka lub ocena wydalania białka w stosunku do wydalania kreatyniny w próbce moczu – niekoniecznie porannej). Potwierdzenie białkomoczu >1 g/24 h stanowi uznane wskazanie do skierowania pacjenta do nefrologa, zwłaszcza jeśli przy zwiększonym wydalaniu białka z moczem stwierdza się szybkie obniżanie wskaźnika filtracji kłębuszkowej lub aktywny osad moczu (p. dalej).

Standardowo stosowane testy praktycznie nie wykrywają łańcuchów lekkich immunoglobulin. Niebezpiecznym błędem jest odstąpienie od diagnostyki w kierunku gammapatii monoklonalnej u osób z białkomoczem niejasnego pochodzenia, zwłaszcza jeśli towarzyszy mu hiperproteinemia.

Występowanie białkomoczu u kobiety w pierwszej połowie ciąży jest patologią i zawsze wymaga diagnostyki. Przykładem znanego autorkom błędu w postępowaniu jest zbagatelizowanie białkomoczu stwierdzanego u 27-letniej ciężarnej od 12. tygodnia ciąży przy współistniejącym toczniu rumieniowatym oraz przebytej ciąży zaśniadowej. W tym przypadku okresowo towarzysząca białkomoczowi leukocyturia była traktowana jak zakażenie i długotrwale leczona lekiem przeciwbakteryjnym. Zakończenie ciąży w 27. tygodniu było podyktowane ciężkim stanem przedrzucawkowym. Na podstawie wyniku biopsji nerki rozpoznano nefropatię toczniową klasy IVa i wdrożono leczenie glikokortykosteroidami, cyklofosfamidem i azatiopryną, uzyskując remisję choroby podstawowej.

Z drugiej strony należy także wystrzegać się przedwczesnego kierowania pacjenta na biopsję nerki, bez przeanalizowania przebiegu chorób współistniejących. Przykład: 69-letni mężczyzna z wywiadem stabilnej stenozy aortalnej, fawizmu i przebytej wtórnie do zapalenia płuc ostrej niewydolności nerek z hemolizą, wymagającej czasowego leczenia nerkozastępczego (po leczeniu białkomocz 1 g/24 h, stężenie kreatyniny 1,3 mg/dl, przez kilka lat pacjent nie pozostawał pod opieką poradni nefrologicznej), został skierowany w celu wykonania biopsji nerki z powodu zespołu nerczycowego i stężenia kreatyniny ok. 3,5 mg/dl. Kilka tygodni przed planowaną biopsją nerki wdrożono u niego leki moczopędne podawane dożylnie, uzyskując zmniejszenie masy ciała o 18 kg i znaczną redukcję obrzęków. Wobec potwierdzonej badaniem echokardiograficznym istotnej progresji stenozy aortalnej odstąpiono od biopsji nerki. Po korekcji wady z implantacją biologicznej zastawki aortalnej nastąpiło stopniowe obniżenie białkomoczu z 9 do ok. 0,5 g/24 h i stężenia kreatyniny do 2 mg/dl.

Obecność urobilinogenu w moczu jest wyrazem przesączania powstałego z bilirubiny sterkobilinogenu – jego brak świadczy o rzadkich postaciach pełnej niedrożności mechanicznej lub jałowości przewodu pokarmowego, natomiast podwyższone stężenie w moczu towarzyszy hemolizie, marskości wątroby i zastoinowej niewydolności krążenia. Reakcja chemiczna na obecność urobilinogenu może być fałszywie dodatnia pod wpływem sulfonamidów lub fałszywie ujemna w przypadku obecności azotynów (zakażenie układu moczowego).

Bilirubina w stanach fizjologicznych nie występuje w moczu. Jej zwiększone wydalanie z moczem stanowi wczesny objaw uszkodzenia wątroby.

Źródłem azotynów w moczu są niektóre bakterie Gram(–), takie jak E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp. Niestwierdzenie azotynów w badaniu moczu nie wyklucza zakażenia – do wystąpienia reakcji chemicznej z odczynnikiem konieczne jest uprzednie co najmniej 4-godzinne utrzymywanie moczu w pęcherzu, zatem fałszywie ujemny wynik uzyskamy u pacjenta z częstomoczem. Wynik fałszywie dodatni można zaś uzyskać przy zbyt długim oczekiwaniu pobranego moczu na analizę oraz przy jego kontakcie z powietrzem, dlatego samo stwierdzenie azotynów w moczu nie jest wystarczającym dowodem zakażenia. W moczu rozcieńczonym, o niskim pH wynik testu na azotyny może być fałszywie ujemny.

Gammapatia monoklonalna

Niebezpiecznym błędem jest odstąpienie od diagnostyki w kierunku gammapatii monoklonalnej u osób z białkomoczem niejasnego pochodzenia, zwłaszcza jeśli towarzyszy mu hiperproteinemia.

Dodatni wynik badania na leukocyty (reakcja oparta na obecności esterazy leukocytów) uzyskujemy przy uwidocznieniu ok. 10--15 leukocytów w polu widzenia w ocenie osadu moczu. Zatem przy dużym rozcieńczeniu moczu, gdy osad jest „pusty”, dodatni wynik testu z esterazą dowodzi znacznego ropomoczu, a ujemny wynik zwalnia z konieczności kontynuacji diagnostyki mikrobiologicznej. Niestety, w związku z czułością <90% test ma ograniczoną wartość diagnostyczną i wypada fałszywie dodatnio u chorych leczonych lekiem przeciwbakteryjnym zawierającym kwas klawulanowy lub imipenemem oraz przy upławach. Leczenie doksycykliną, gentamycyną, nitrofurantoiną, cefaleksyną, podobnie jak cukromocz, ketonuria lub białkomocz, sprawia, że wyniki badania są fałszywie ujemne. Przypadki bezobjawowej bakteriurii (p. niżej) też nasuwają wątpliwości, czy ujemny wynik testu na obecność esterazy leukocytów upoważnia do odstąpienia od dalszej diagnostyki.

Już niewielka ilość krwi w moczu (0,5 ml/l) zmienia jego zabarwienie. Wyniki standardowych testów są dodatnie w przypadku obecności w moczu wolnej hemoglobiny (w przypadku hemolizy) lub mioglobiny (w przypadku rabdomiolizy). Z kolei wynik fałszywie ujemny na obecność krwi dają azotyny, duży białkomocz czy stosowanie niektórych leków (np. kaptoprylu, witaminy C). Niektóre testy paskowe różnicują hemoglobinę wolną i wewnątrzkrwinkową; wynik dodatni odpowiada wtedy 5 erytrocytom w polu widzenia. Z uwagi na liczne przyczyny krwinkomoczu – zarówno urologiczne, nefrologiczne, jak i niezwiązane z układem moczowym – konieczna jest weryfikacja wyniku badania.

Osad

Odsetek erytrocytów dysmorficznych >70% świadczy o ich kłębuszkowym pochodzeniu.

Błędy w ocenie osadu moczu

Ocena osadu moczu łącznie z analizą cech fizycznych i chemicznych pozwala na opracowanie tzw. profilu moczu. Warunkiem prawidłowego przeprowadzenia badania jest, jak już wspomniano, właściwa metodologia pobrania moczu, jego transport i szybka ocena w laboratorium. Występowanie bakterii w moczu oddanym ponad godzinę przed badaniem jest niemiarodajne.

Mocz zdrowego człowieka może zawierać niewielką liczbę erytrocytów (1-2 w polu widzenia), leukocytów (3-5 w polu widzenia) i wałeczków szklistych (hialinowych).

Obecność większej, niż przewiduje norma, liczby erytrocytów, poza patologią nefrologiczną lub urologiczną, może być skutkiem zanieczyszczenia krwią z narządu rodnego, przewodu pokarmowego lub skóry. Izolowany krwinkomocz bez białkomoczu może być zarówno pochodzenia kłębuszkowego, jak i pozakłębuszkowego, natomiast współistnienie białkomoczu wskazuje na patologię kłębuszka nerkowego, chyba że towarzyszy zakażeniu układu moczowego. Erytrocyty pochodzące z dolnego odcinka układu moczowego mają niezmienioną strukturę (erytrocyty świeże), natomiast te pochodzenia kłębuszkowego są zniekształcone (dysmorficzne, wyługowane). Odsetek erytrocytów dysmorficznych >70% świadczy o ich kłębuszkowym pochodzeniu. Odróżnienie rodzajów krwinek czerwonych ułatwia dalszą diagnostykę, choć możliwe jest współistnienie różnych patologii u jednego chorego, np. duży odsetek krwinek dysmorficznych u osoby z nefropatią IgA nie wyklucza wydalania erytrocytów świeżych wtórnie do zmian w pęcherzu moczowym. Badanie w kierunku erytrocytów dysmorficznych wymaga użycia mikroskopu kontrastowo-fazowego, przekracza zatem zakres rutynowej oceny osadu moczu.

Izolowany krwinkomocz bez białkomoczu i przy prawidłowej czynności nerek nie stanowi klasycznego wskazania do wykonania biopsji nerki, niemniej skierowanie chorego na konsultację nefrologiczną jest w takim przypadku właściwe. U osoby starszej niepodjęcie diagnostyki w kierunku nowotworu układu moczowego jest błędem. W każdej grupie wiekowej należy wykluczyć kamicę, a u osób młodych, zwłaszcza przy współistniejącym białkomoczu, szuka się glomerulopatii zarówno pierwotnych (np. nefropatia IgA), jak i wtórnych (toczeń trzewny).

Jeżeli wynik testu paskowego na obecność krwi jest dodatni, a w osadzie moczu nie znaleziono krwinek czerwonych, może to oznaczać, że się rozpadły lub doszło do hemolizy wewnątrznaczyniowej.

U zdrowego człowieka wydalane leukocyty są najczęściej obojętnochłonne, a ich obecność nie tłumaczy pochodzenia anatomicznego (poza wałeczkami leukocytarnymi pochodzenia nerkowego). Występowanie większej liczby krwinek białych w osadzie moczu najczęściej świadczy o zakażeniu układu moczowego, ale współistnieje też z torbielowatością nerek, niewydolnością krążenia, nadciśnieniem złośliwym, odwodnieniem, stanem zapalnym sąsiadujących struktur (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie przydatków, zapalenie uchyłków jelit). Leukocyturia może występować w kłębuszkowych zapaleniach nerek jako element tzw. aktywnego „teleskopowego” osadu moczu (obecność erytrocytów, leukocytów, wałeczków).

Eozynofile, których odsetek w zakażeniach układu moczowego nie przekracza 5%, występują w większej ilości w ostrym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniu nerek, np. polekowym, w zatorowości cholesterolowej oraz w procesie odrzucania przeszczepionej nerki.

Szczególną postacią leukocyturii jest jałowy ropomocz. Jego utrzymywanie się przy ujemnym posiewie moczu nakazuje rozpoczęcie diagnostyki w kierunku gruźlicy układu moczowego, grzybicy, zakażenia chlamydiami lub pierwotniakami. Jałowy ropomocz może towarzyszyć rakowi pęcherza moczowego i kamicy.

Wydalane z moczem wałeczki, tworzące się w cewkach dalszych, przybierają kształt kanalików, z których pochodzą. Rozpuszczają się w moczu zasadowym. Fizjologicznie występujące w niewielkiej ilości u osób zdrowych wałeczki szkliste (hialinowe) nie zawierają żadnych substancji, mogą jednak towarzyszyć chorobom nerek. Występowanie innych typów wałeczków (np. ziarnistych, woskowych, erytrocytarnych, leukocytarnych) zawsze świadczy o chorobie układu moczowego. Dla kłębuszkowych zapaleń nerek typowe są wałeczki ziarniste, natomiast wałeczki erytrocytarne towarzyszą krwinkomoczowi pochodzenia kłębuszkowego.

Nabłonki występujące w moczu pochodzą zwykle z pęcherza i cewki moczowej, rzadko są objawem zaburzeń. Jeżeli w polu widzenia jest ich >5, świadczy to najczęściej o stanie zapalnym dolnego odcinka układu moczowego.

W osadzie moczu mogą występować bakterie i drożdże, których niewielka ilość bez leukocyturii i objawów klinicznych świadczy o zanieczyszczeniu moczu. Bezobjawowa bakteriuria wymaga leczenia jedynie u kobiet w ciąży, mężczyzn przed planowaną przezcewkową resekcją gruczołu krokowego oraz u chorych przed zabiegami urologicznymi. Niepodjęcie leczenia w wymienionych sytuacjach jest poważnym błędem.

Opisane składniki stwierdzane w badaniu ogólnym moczu mogą występować w sposób izolowany lub łączyć się w grupy (konstelacje). Umiejętna interpretacja ich występowania pomaga podjąć decyzję diagnostyczno-terapeutyczną i uniknąć błędu zaniechania lub opóźnienia diagnostyki. I tak: u chorych z kłębuszkowym zapaleniem nerek powodującym zespół nefrytyczny stwierdza się białkomocz, krwinkomocz/krwiomocz oraz wałeczki inne niż hialinowe. Im bardziej nasilony stan zapalny w kłębuszkach nerkowych, tym zmiany w moczu bardziej różnorodne, aż do wspomnianego osadu „teleskopowego”. Zmiany te stanowią wskazanie do pilnej diagnostyki specjalistycznej, a jej opóźnienie czy traktowanie współistniejącej leukocyturii jako zakażenia układu moczowego – jak już zaznaczono – jest poważnym błędem.

Bezobjawowa bakteriuria

Wymaga leczenia jedynie u kobiet w ciąży, mężczyzn przed planowaną przezcewkową resekcją gruczołu krokowego oraz u chorych przed zabiegami urologicznymi. Niepodjęcie leczenia w wymienionych sytuacjach jest poważnym błędem.

Dla zespołu nerczycowego typowy jest białkomocz powyżej 3,5 g/24 h, natomiast w osadzie moczu zmiany są skąpe (poza wałeczkami, w tym lipidowymi). W tym przypadku również należy szybko rozpocząć diagnostykę.

Problemem jest interpretacja niecharakterystycznych zmian w moczu, takich jak izolowany białkomocz do 1 g/24 h czy izolowany krwinkomocz lub wałeczkomocz.

Zawsze należy spróbować odpowiedzieć na kilka pytań: jak duży jest białkomocz, czy występuje w każdym badaniu moczu, czy nie jest wynikiem zanieczyszczenia lub niewłaściwego przechowywania moczu, czy nie towarzyszą mu inne nieprawidłowości w badaniu moczu, krwi, stanie klinicznym pacjenta. Podobnie u chorych z krwinkomoczem/krwiomoczem należy wykluczyć zanieczyszczenie, patologię urologiczną (kamica, guz) i pozanerkową (np. zaburzenia krzepnięcia).

Analiza badania ogólnego moczu dostarcza wielu cennych informacji, pod warunkiem że zna się jego ograniczenia i bierze pod uwagę również stan kliniczny pacjenta oraz wyniki badań krwi i obrazowych. Łączna analiza wszystkich danych zmniejsza ryzyko błędów w interpretacji badania moczu i zapobiega opóźnieniu diagnostyki nefrologicznej.