Do badania włączono 573 pacjentów otrzymujących przewlekle doustne leki przeciwzakrzepowe, których poddano zabiegom PCI. W sposób losowy u połowy zastosowano jedynie klopidogrel (grupa terapii podwójnej, n=284), u pozostałych klopidogrel i kwas acetylosalicylowy (grupa terapii potrójnej, n=289). Za główne kryterium oceny skuteczności leczenia uznano częstość występowania wszystkich powikłań krwotocznych w ciągu 12-miesięcznej obserwacji (wg kryteriów TIMI [Thrombolysis In Myocardial Infarction]). Oceniono też częstość występowania zgonów, zawałów mięśnia sercowego, udarów mózgu, ponownych zabiegów rewaskularyzacji tego samego naczynia i przypadków zakrzepicy w stencie (złożony, drugorzędowy punkt oceny końcowej).

Powikłania krwotoczne wystąpiły u 19,5% chorych w grupie terapii podwójnej i aż u 44,9% w grupie terapii potrójnej (p <0,001, współczynnik ryzyka [HR – hazard ratio] = 0,36; 95% przedział ufności [CI – confidence intervals] 0,26-0,50). Wystąpienie zdarzeń tworzących łącznie drugorzędowy punkt oceny końcowej udokumentowano u 11,3% pacjentów z grupy podwójnej terapii i 17,7% z grupy terapii potrójnej (p=0,025). Częstość występowania zawałów mięśnia sercowego, udarów, powtórnych rewaskularyzacji i zakrzepicy w stencie była podobna w obu grupach, istotna statystycznie okazała się natomiast różnica śmiertelności całkowitej, która była wyższa w grupie terapii potrójnej (6,4% v. 2,5%, p=0,027).

Wyniki badania WOEST jednoznacznie wskazują na przewagę bardziej zachowawczego schematu leczenia antyagregacyjnego u chorych po PCI, którzy muszą dodatkowo stosować doustne leki przeciwzakrzepowe. Postępowanie takie nie jest mniej skuteczne, biorąc pod uwagę zapobieganie powikłaniom zakrzepowym i jednocześnie mniejsze ryzyko wystąpienia tych powikłań, które odpowiadają za większą śmiertelność całkowitą w grupie leczonych zarówno klopidogrelem, jak i kwasem acetylosalicylowym. Bardzo prawdopodobne, że obserwacje te w niedługim czasie przyczynią się do zmiany praktyki klinicznej w odniesieniu do niemałej wcale grupy chorych.

Badanie FAME II

Wyniki dotychczasowych badań wykazywały, że u pacjentów ze stabilną klinicznie chorobą wieńcową angioplastyka tętnic wieńcowych (PCI) łagodzi dolegliwości, nie zmienia jednak rokowania i pozostaje bez wpływu na ryzyko zgonu, zawału mięśnia sercowego czy konieczności pilnej rewaskularyzacji. Czy zawężenie kwalifikacji do PCI u takich chorych poprzez ocenę cząstkowej rezerwy przepływu (FFR – fractional flow reserve) wszystkich zwężeń, pozwalającą zidentyfikować te faktycznie istotne hemodynamicznie, poprawi wyniki angioplastyki? Badanie FAME II⁶ (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation) daje odpowiedź na to pytanie.

Jego autorzy postanowili porównać wyniki kliniczne terapii polegającej na optymalnym leczeniu farmakologicznym uzupełnionym angioplastyką istotnych hemodynamicznie zmian w tętnicach wieńcowych (określonych jako takie na podstawie pomiaru FFR) oraz samego leczenia farmakologicznego. Zwężenia musiały dotyczyć dużych tętnic wieńcowych i z założenia nadawać się albo do zaopatrzenia metodą PCI, albo leczenia zachowawczego. Badanie FAME II prowadzono na kilku kontynentach, dobór do grup był losowy, zgodnie z zasadami randomizacji. Włączano do niego kolejno zgłaszających się chorych ze zwężeniami jednego, dwóch lub trzech naczyń, kwalifikujących się do PCI z użyciem stentów uwalniających leki antyproliferacyjne. W pierwszej kolejności podczas koronarografii mierzono cząstkową rezerwę przepływu w miejscach wszystkich potencjalnie istotnych zwężeń. Jeżeli choć jeden pomiar wskazywał na istotne hemodynamicznie zwężenie, pacjenta poddawano procesowi randomizacji i kwalifikowano albo do grupy leczenia zachowawczego, albo PCI. Jeżeli żadna ze zmian nie była istotna hemodynamicznie (dla wszystkich FFR >0,80), chorego nie poddawano randomizacji, nie wykonywano u niego angioplastyki, wdrażano natomiast optymalną terapię farmakologiczną i włączano do rejestru. Głównym parametrem oceny terapii była częstość występowania poważnych zdarzeń sercowych (MACE – major adverse cardiac events) w okresie 24-miesięcznej obserwacji, a więc zgonów, udokumentowanych zawałów oraz nieplanowych hospitalizacji z koniecznością rewaskularyzacji.

Zgodnie z zaleceniem niezależnej komisji bezpieczeństwa, która stwierdziła między grupami wysoce istotne statystycznie różnice w częstości występowania zdarzeń klinicznych tworzących główny punkt oceny końcowej, 20 października 2011 r., po włączeniu do badania 691 pacjentów (42,3% planowanej liczby), przerwano rekrutację. W grupie samej terapii farmakologicznej stwierdzono ponadczterokrotny wzrost ryzyka MACE w porównaniu z grupą terapii skojarzonej (8,0% v. 2,0%; HR 4,36; 95% CI 1,90-10,03). Różnica ta wynikała z wyższej częstości nieplanowanych hospitalizacji w celu pilnej rewaskularyzacji (5,9% v. 0,6%; HR 11,20; 95% CI 2,62-47,92). Nie stwierdzono różnic w częstości występowania zawałów (1,4% v. 1,8%) ani zgonów (0% v. 0,3%). W grupie pacjentów bez istotnych hemodynamicznie zwężeń, niepoddanych randomizacji, lecz włączonych do rejestru, częstość występowania MACE również była niska (0,8%).

Zatem u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową w przypadku potwierdzenia przynajmniej jednego istotnego hemodynamicznie zwężenia tętnicy wieńcowej (FFR <0,80) leczenie zachowawcze bez angioplastyki wiąże się z istotnie wyższym ryzykiem konieczności nieplanowanej hospitalizacji w celu wykonania pilnej rewaskularyzacji niż terapia farmakologiczna uzupełniona PCI. Jednocześnie wyniki samej tylko farmakoterapii są bardzo dobre u osób bez potwierdzonych istotnych hemodynamicznie zwężeń tętnic nasierdziowych.

Skuteczność kontrapulsacji wewnątrzaortalnej

Według obowiązujących wytycznych u chorych z zawałem mięśnia sercowego powikłanym ostrym wstrząsem kardiogennym wskazane jest wdrożenie leczenia kontrapulsacją wewnątrzaortalną (IABP – intraaortic balloon pumping) – I klasa zaleceń. Niemniej opierają się one głównie na wynikach badań retrospektywnych lub prospektywnych rejestrów, a nie badań z randomizacją. Jednocześnie trzeba pamiętać, że w ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w zakresie skuteczności leczenia interwencyjnego w świeżym zawale.

Autorzy prezentowanego badania⁷ zgodnie z zasadami randomizacji losowo przydzielali chorych ze wstrząsem kardiogennym w przebiegu zawału, poddawanych rewaskularyzacji przezskórnej lub chirurgicznej do leczenia za pomocą IABP (n=301) lub bez IABP (n=299). Za główny parametr oceny skuteczności leczenia przyjęto całkowitą śmiertelność 30-dniową, bezpieczeństwo określono natomiast na podstawie częstości występowania poważnych krwawień, obwodowych powikłań niedokrwiennych, sepsy i udarów mózgu.

W ciągu 30 dni zmarło 119 chorych (39,7%) w grupie poddawanej IABP oraz 123 (41,3%) w grupie kontrolnej (ryzyko względne [RR – relative risk] 0,96; 95% CI 0,79-1,17; p=0,69). Nie obserwowano także istotnych statystycznie różnic w zakresie drugorzędowych parametrów oceny skuteczności terapii, takich jak czas do uzyskania stabilizacji hemodynamicznej, długość pobytu na oddziale intensywnej terapii, stężenie mleczanów w surowicy, dawki katecholamin i czas ich podawania, czynność nerek. Stosowanie IABP nie wpłynęło na ryzyko poważnego krwawienia (3,3% v. 4,4%; p=0,51), niedokrwienia w zakresie naczyń obwodowych (4,3% v. 3,4%; p=0,53), sepsy (15,7% v. 20,5%; p=0,15) i udaru mózgu (0,7% v. 1,7%; p=0,28).

Wyniki badania nie potwierdziły więc żadnych korzyści ze stosowania IABP u pacjentów we wstrząsie kardiogennym w przebiegu zawału leczonego za pomocą wczesnej rewaskularyzacji. Tym samym ewidentnie osłabiają nasze przekonanie o celowości stosowania tej metody w jednym z najważniejszych dotychczas wskazań.