Tendinopatie

szczególnie u osób uprawiających sport wyczynowo lub rekreacyjnie, ale także wśród ludzi prowadzących mniej aktywny lub nawet siedzący tryb życia. ^{1, 2} Zmiany zwyrodnieniowe i upośledzone gojenie prowadzą do zmniejszenia wytrzymałości ścięgna oraz podatności za zerwanie. Próba ruchu z zaangażowaniem uszkodzonego ścięgna wywołuje ból, który często zmusza do przerwania ruchu. Podstawą terapii jest modyfikacja codziennej aktywności w celu odciążenia ścięgna. Leczenie zachowawcze obejmuje zabiegi fizykoterapeutyczne, kinezyterapię, unieruchomienie, a doraźny efekt zapewniają iniekcje glikokortykosteroidów.

Definicja

Określenie „tendinopatia” jest pojęciem ogólnym, opisującym patologiczny stan kliniczny ścięgna, charakteryzujący się występowaniem bólu, obrzęku i upośledzonej ruchomości podczas czynności wykonywanych z zaangażowaniem określonego ścięgna. W ciągu ostatnich dekad dla określenia przewlekłego bólu ścięgien stosowano różne pojęcia, m.in. tendinitis lub tendonitis oraz tendinosis. Termin tendinitis (tendonitis) podkreśla występowanie cech klinicznych zapalenia, podczas gdy określenie tendinosis opisuje zwykle bezobjawowe zmiany zwyrodnieniowe ścięgna, widoczne w badaniu histopatologicznym, jednak przy braku cech zapalenia. Zaleca się, aby określenia tendinitis (tendonitis) lub tendinosis były stosowane po wykonaniu biopsji i potwierdzeniu zmian histopatologicznych zapalnych lub zwyrodnieniowych. ^{1, 3} Wydaje się, że tendinopatia jest pojęciem najszerszym, stosowanym dla określenia przewlekłych zmian ścięgien, z długotrwałym, miejscowym bólem, związanym z aktywnością fizyczną oraz ze słabą odpowiedzią na leczenie zachowawcze. W praktyce klinicznej najczęściej spotyka się tendinopatię ścięgna Achillesa, rzepki, stożka rotatorów, głowy długiej mięśnia dwugłowego i tendinopatię boczną łokcia (tzw. łokieć tenisisty). Bardzo częstą patologią jest tzw. palec zatrzaskujący, wywołany zmianami w obrębie ścięgien i ich pochewek.

Tendinitis czy tendinosis

Ter­min tendinitis podkreśla występo­wanie cech klinicznych zapalenia, podczas gdy określenie tendinosis opisuje zwykle bezobja­wowe zmiany zwyrodnieniowe ścięgna, wi­doczne w badaniu histopatologicznym, jednak przy braku cech zapalenia.

Epidemiologia

Częstość występowania tendinopatii nie jest dokładnie znana, zwłaszcza w populacji ogólnej, wśród ludzi, którzy nie uprawiają sportu. Ocenia się, że wśród osób grających w tenisa częstość występowania „łokcia tenisisty” sięga nawet 40%, natomiast wśród najlepszych pływaków częstość tendinopatii ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego (bark pływaka) – 69%. Szacuje się, że przewlekłe dolegliwości związane z przeciążeniem ścięgien odpowiadają za około 30% uszkodzeń związanych z bieganiem. ^{3, 4} Tendinopatie mogą być przyczyną istotnej, trwającej wiele miesięcy niewydolności ruchowej.

Uszkodzenie ścięgna

Największe ryzyko uszkodzenia lub zerwania ścięgna występuje, jeśli dochodzi do nagłego ukośnego napięcia ścięgna oraz gdy działają znaczne siły podczas ekscentrycznego skurczu mięśnia.

Etiopatogeneza

Etiologia, patogeneza i mechanizmy prowadzące do rozwoju tendinopatii w większości przypadków pozostają nieznane, dlatego postępowanie w takich przypadkach jest nadal prawdziwym wyzwaniem dla lekarza. ⁴ Ścięgno stanowi spoistą, kolagenową tkankę włóknistą, działającą jednoosiowo, łączącą mięsień z kością w jedną jednostkę czynnościową, co w efekcie umożliwia wykonywanie ruchów. Tenoblasty (niedojrzałe komórki ścięgna) i tenocyty stanowią około 90-95% komórkowej zawartości ścięgna. Tenocyty charakteryzują się niewielką aktywnością metaboliczną, co warunkuje powolny proces regeneracji po uszkodzeniach. Na pozostałe 5-10% elementów komórkowych ścięgna składają się chondrocyty, synowiocyty oraz komórki naczyń. Bezkomórkowa masa ścięgna składa się w 70% z wody i w 30% z włókien tkanki łącznej (głównie kolagenu typu I oraz 2% elastyny). Tenocyty i tenoblasty ułożone są pomiędzy włóknami kolagenu, otoczone przez macierz pozakomórkową, składającą się z proteoglikanów, glikozaminoglikanów, glikoprotein i wielu innych małych cząsteczek. ³ Ścięgna charakteryzują się wysoką wytrzymałością mechaniczną, dobrą elastycznością i zdolnością przystosowania do zmieniających się warunków obciążenia mechanicznego. Mikroskopowe uszkodzenia ścięgna pojawiają się, gdy jego napięcie zwiększa się o ponad 4%. W trakcie natężonej aktywności fizycznej, takiej jak skakanie lub podnoszenie ciężarów, ścięgna są znacznie obciążone. Obserwowano, że podczas biegu ścięgno Achillesa przenosi obciążenia przekraczające 12,5-krotnie ciężar ciała. Największe ryzyko uszkodzenia lub zerwania ścięgna występuje, jeśli dochodzi do nagłego ukośnego napięcia ścięgna oraz gdy działają znaczne siły podczas ekscentrycznego skurczu mięśnia. ³

Uszkodzenia ścięgien mogą być ostre lub przewlekłe, wywoływane przez czynniki wewnątrz- lub zewnątrzpochodne bądź ich skojarzenie. W uszkodzeniach ostrych dominują czynniki etiologiczne zewnątrzpochodne.

Uszkodzenie ostre – zerwanie ścięgna

Etiologia zerwania ścięgna pozostaje niejasna. W samoistnym zerwaniu najczęściej opisywanym obrazem histopatologicznym jest tendinopatia zwyrodnieniowa. Uważa się, że zerwanie ścięgna poprzedzają zmiany zwyrodnieniowe zależne od czynników wewnątrzpochodnych, które zmniejszają wytrzymałość na rozciąganie i predysponują do zerwania w razie dodatkowego oddziaływania czynników zewnątrzpochodnych. ^{3, 4}

Uszkodzenie przewlekłe – tendinopatia

Tendinopatie zwykle związane są z przewlekłym przeciążeniem ścięgien, a zależność ta jest uwarunkowana wieloczynnikowo. Najczęściej obserwuje się współdziałanie czynników wewnątrz- i zewnątrzpochodnych. Podstawowymi czynnikami wywołującymi zmiany zwyrodnieniowe i objawowe tendinopatie w różnych lokalizacjach są: nadmierne używanie, powtarzające się napięcia lub mechaniczne przeciążenie ścięgien. Wyrazem tych zależności są potoczne nazwy tendinopatii: kolano skoczka, pięta biegacza, bark pływaka, łokieć tenisisty. Przeciążenie ścięgna może być efektem nie tylko nadmiernego obciążenia fizycznego, ale także wynikać z nieprawidłowego sposobu chodzenia, biegania czy metod treningu sportowego. Ocenia się, że wady postawy, i biomechaniki elementów układu ruchu, szczególnie hiperpronacja stopy (pięta koślawa), odpowiadają za około 2/3 patologii ścięgna Achillesa u sportowców. ^{3, 5} Rozważa się również wpływ czynników genetycznych, mutacji genów związanych z metabolizmem kolagenu. W piśmiennictwie opisywano częstsze występowanie tendinopatii u osób w starszym wieku, jednak zmiany zwyrodnieniowe ścięgien obserwowane są także u młodych ludzi. Podobnie płeć męską wiązano z większą predyspozycją do rozwoju tendinopatii, sugerując ochronne działanie estrogenów u kobiet. Jednak istnieją doniesienia o większej podatności kobiet na powtarzające się uszkodzenia stożka ścięgnistego rotatorów oraz na wszelkie uszkodzenia wynikające z przeciążenia związanego ze sportem rowerowym. ⁴ Wydaje się, że cukrzyca oraz inne zaburzenia metaboliczne (dyslipidemia, otyłość) lub hormonalne stanowią czynnik ryzyka rozwoju tendinopatii. Również leczenie farmakologiczne może mieć związek z rozwojem tendinopatii, na przykład terapia fluorochinolonami i glikokortykosteroidami w przypadku tendinopatii Achillesa. ^{4, 5, 6}

Przy powtarzających się przeciążeniach, przekraczających próg fizjologicznego obciążenia, dochodzi do reakcji zapalnej pochewki ścięgna lub zmian zwyrodnieniowych samego ścięgna bądź obu procesów, a w efekcie – przy niewystarczającym procesie naprawczym – do osłabienia lub zerwania ścięgna. Uszkodzenie ścięgna może być również wynikiem powtarzającego się napinania w zakresie fizjologicznych obciążeń, w związku z kumulowaniem się częstych mikrourazów, przy zbyt krótkim czasie na wygojenie uszkodzeń. Istnieją różne hipotezy dotyczące mechanizmów prowadzących do uszkodzenia ścięgien przy ich przeciążeniu. Bierze się pod uwagę: niedokrwienie podczas maksymalnego rozciągnięcia oraz podczas reperfuzji, niekorzystny wpływ wolnych rodników tlenowych, przegrzanie ścięgna oraz nasiloną apoptozę tenocytów. Przedłużona stymulacja mechaniczna ścięgna pobudza produkcję prozapalnych cytokin i prostaglandyn, również przez tenocyty. ^{3, 6}

W tendinopatii obraz histopatologiczny wykazuje cechy upośledzonego gojenia, przy braku komórek zapalnych, z zaburzonym układem i jakością włókien kolagenu, zwiększoną liczbą komórek oraz zwiększoną ilością glikozaminoglikanów pomiędzy włóknami, a także rozproszoną neowaskularyzacją. Prawdziwy odczyn zapalny z tworzeniem tkanki ziarniniakowej jest spotykany rzadko, występuje głównie w przypadku zerwania ścięgna. Neowaskularyzacja z wrastaniem nowych naczyń krwionośnych do obszarów słabo ukrwionych jest typowa dla przewlekłej tendinopatii i może odpowiadać za nasilone odczuwanie bólu. ³

Makroskopowo ścięgno traci prawidłowy lśniącobiały wygląd, staje się szarobrązowe, amorficzne, często pogrubiałe (w całości, wrzecionowato bądź guzkowo). Tendinosis przebiega często bezobjawowo, a pierwszym objawem może być zerwanie ścięgna. Może jednak współistnieć z objawową paratendinopatią, czyli zmianami patologicznymi wokół ścięgna, takimi jak: obrzęk, przekrwienie, wysięk w pochewce ścięgna z wyczuwalnym trzeszczeniem podczas badania. ^{3, 6} W związku z tym leczenie tendinopatii powinno być ukierunkowane raczej na powstrzymywanie zmian struktury ścięgna niż procesu zapalnego, z odpowiednimi okresami wypoczynku oraz wzmacniania ścięgna. ²

Objawy kliniczne

Charakterystycznym objawem jest ból w okolicy ścięgna, związany z jego obciążaniem. Ból pojawia się na początku wykonywania czynności, zwykle zmniejsza się podczas dalszej aktywności, jednak przy dalszym obciążaniu może nasilić się, zmuszając do zaprzestania ruchu. Charakterystyczną cechą tendinopatii jest utrzymywanie się objawów przez ponad 6 tygodni. W badaniu przedmiotowym stwierdza się bolesność uciskową i często obrzęk lub pogrubienie ścięgna oraz trzeszczenia. ⁵

Badania obrazowe

U chorych z tendinopatią w badaniu ultrasonograficznym (USG) widoczne jest poszerzenie ścięgna, obszary hipoechogeniczne (związane z degeneracją włókien kolagenu oraz nieprawidłową strukturą ścięgna ze zwiększoną zawartością proteoglikanów), a w badaniu w trybie power doppler – neowaskularyzacja, czyli zwiększone unaczynienie, które koreluje z nasileniem bólu. ^{5, 7} W badaniu rezonansu magnetycznego (MRI) obserwuje się nieprawidłową strukturę ścięgna, przerwanie jego włókien, ewentualnie płyn wokół ścięgna. ⁵

Nowe metody terapii

Podejmuje się próby leczenia tendinopatii czynnikami wzrostu (IGF-1, TGF-β1, PDGF) oraz wstrzyk­nięciami z osocza bogatopłytkowego lub po­daniem krwi autologicznej.

Sposoby leczenia tendinopatii

Celem leczenia jest wyeliminowanie bólu i przywrócenie funkcji ścięgna. Podstawowym zaleceniem jest wypoczynek z unikaniem obciążeń. W leczeniu zachowawczym stosuje się metody fizykoterapeutyczne (jonoforeza, sonoforeza, krioterapia, ultradźwięki, fala uderzeniowa, laseroterapia, diatermia krótkofalowa) i kinezyterapię. Obiecującą metodą fizykoterapeutyczną wydaje się fala uderzeniowa (ESWT – extracorporeal shock wave therapy). ⁷

W kinezyterapii szczególnie polecany jest trening ekscentryczny jako metoda bezpieczna i skuteczna w leczeniu bólu i dysfunkcji w przebiegu tendinopatii kończyn dolnych. Trening ekscentryczny stymuluje przebudowę włókien ścięgna i procesy naprawcze, korzystnie wpływa na grubość ścięgna i jego strukturę. ^{6, 7, 8} Powinien być prowadzony pod nadzorem fizjoterapeuty lub specjalisty medycyny sportowej w celu kontrolowania właściwej biomechaniki i nadzorowania stopniowego zwiększania obciążenia ścięgna, co pozwala uniknąć objawów niepożądanych. ⁶

Podejmuje się próby leczenia tendinopatii czynnikami wzrostu (insulinopodobny czynnik wzrostu 1 [IGF-1 – insulin-like growth factor 1]; transformujący czynnik wzrostu β1 [TGF-β1 – transforming growth factor β1]; płytkopochodny czynnik wzrostu [PDGF – platelet-derived growth factor]) oraz wstrzyknięciami z osocza bogatopłytkowego lub podaniem krwi autologicznej. ⁷ Inną metodą jest skleroterapia, polegająca na wstrzyknięciu do światła naczynia pod kontrolą USG polidokanolu. Terapia ta ma na celu powstrzymanie neowaskularyzacji. Jedną z najnowszych, eksperymentalnych metod leczenia jest podanie miejscowe wyizolowanych, multipotencjalnych komórek macierzystych, które różnicując się, mogą spowodować regenerację zniszczonej tkanki. ⁷

Inną nową metodą leczenia jest stosowanie plastrów z nitrogliceryną, które dostarczają przez skórę do uszkodzonego, bolesnego ścięgna tlenek azotu. Terapia ta wspomaga gojenie przewlekłych uszkodzeń, zmniejsza nasilenie bólu i poprawia funkcję kończyny. ^{6, 7}

Leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) nie jest zalecane w przewlekłej tendinopatii, gdyż korzyści są niewielkie i krótkotrwałe. ⁶ W dalszym ciągu wstrzyknięcia glikokortykosteroidów uważane są za nieodłączny element leczenia tendinopatii, choć zasadność ich stosowania jest wątpliwa, biorąc pod uwagę niezapalną patogenezę zmian. Z przeglądu randomizowanych badań wynika, że w leczeniu tendinopatii wstrzyknięcia glikokortykosteroidów w krótkotrwałym okresie są bardziej skuteczne niż inne metody zachowawcze. W obserwacji średnio- lub długoterminowej bardziej skuteczne niż glikokortykosteroidy są pozostałe metody zachowawcze. ⁹ Spośród innych metod leczenia miejscowego jedynie podanie hialuronianu wykazywało krótko-, średnio- i długoterminową skuteczność w leczeniu tendinopatii. ⁹

Radykalną metodą leczenia tendinopatii jest zabieg operacyjny (np. w tendinopatii rzepki resekcja artroskopowa dolnego pola rzepki, przecięcie troczków rzepki, nawiercanie ścięgna), który zalecany jest w razie braku efektów leczenia zachowawczego przez co najmniej 6 miesięcy. ⁷

Zabieg operacyjny

Radykalną metodą leczenia tendinopatii jest zabieg operacyjny (np. w tendinopatii rzepki resekcja artroskopowa dolnego pola rzepki, przecięcie troczków rzepki, nawierca­nie ścięgna), który zalecany jest w razie bra­ku efektów leczenia zachowawczego przez co najmniej 6 miesięcy.

Tendinopatia ścięgna Achillesa

Występuje szczególnie często u osób uprawiających biegi lub skoki, z częstością 52% u byłych biegaczy i 7-9% rocznie u aktywnych. Jest przewlekłym zespołem, charakteryzującym się bólem i pogrubieniem ścięgna, co znacznie ogranicza aktywność fizyczną. Ból odczuwany jest zwykle w środkowej części ścięgna. Chorzy skarżą się na uczucie dyskomfortu, często opisywanego jako sztywność, lub bólu w godzinach porannych. ⁸ Pomocne w rozpoznaniu są badania obrazowe: USG w trybie power doppler oraz MRI. Nieprawidłowości uwidocznione w MRI mogą występować również u pacjentów bezobjawowych. ⁶ Ostatnio jako podstawę leczenia przewlekłej tendinopatii zaleca się ćwiczenia ekscentryczne kontynuowane przez co najmniej 12 tygodni. ⁶

Tendinopatia rzepkowa

Ścięgno rzepki jest nadmiernie obciążane podczas aktywności wymagającej gwałtownego wyprostowania lub zgięcia stawu kolanowego, co obserwuje się szczególnie często podczas wyskoków, u osób uprawiających koszykówkę, siatkówkę, skoki („kolano skoczka”), ale także u piłkarzy i tancerzy oraz ludzi dźwigających ciężary (powtarzające się kucanie ze znacznym obciążeniem). ⁷ Podstawowym czynnikiem wywołującym tendinopatię jest przeciążenie ścięgna, istotny wpływ ma także nieprawidłowa technika ruchu, rodzaj podłoża lub sprzętu sportowego oraz czynniki wewnątrzpochodne (wady postawy i budowy stopy, upośledzona siła i elastyczność mięśni). ⁷ Ból występuje w przednio-dolnej części rzepki lub tuż poniżej rzepki, nasila się podczas obciążenia stawu, zwłaszcza przy wyproście kolana. Podczas badania stwierdza się bolesność uciskową dolnego bieguna rzepki, pogrubienie ścięgna i rzadko wysięk. W badaniu USG zmiany typowe dla tendinopatii mogą być widoczne u chorych zarówno bezobjawowych, jak i z objawami klinicznymi. ⁵ Z badań obserwacyjnych wynika, że jedynie trening fizyczny, szczególnie ćwiczenia ekscentryczne, ma udowodnioną skuteczność w terapii tendinopatii rzepkowej. ¹⁰

Tendinopatia stożka ścięgnistego rotatorów

Jest jedną z patologii powodujących przewlekły, trwający ponad 3 miesiące ból barku. Jest to ból o niewielkim nasileniu w spoczynku, zaostrzający się przy badaniu ruchomości z oporem. Ruchomość barku jest w znacznym stopniu zachowana. ¹¹ Podkreśla się skuteczność programu ćwiczeń z nadzorem i następnie w warunkach domowych, porównywalną do metod fizykoterapeutycznych lub operacyjnych. ¹¹

Tendinopatia ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego

Ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego może być istotnym źródłem bólu i dysfunkcji barku, jednak zaburzenia dotyczące tego ścięgna współistnieją często z innymi patologiami barku. Dlatego chorzy z objawami tej tendinopatii powinni być dokładnie zbadani pod kątem innych dysfunkcji barku. ¹² Tendinopatia może przebiegać z hipertrofią ścięgna, powodując jego uwięźnięcie i niemożność bezkolizyjnego przesuwania się w bruździe międzyguzkowej kości ramiennej, co wywołuje zablokowanie barku. Jest to stan przypominający tzw. palec zatrzaskujący ręki.

Objawem tendinopatii może być ból zlokalizowany w przedniej części barku. Nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym nie są swoiste, dlatego w diagnostyce konieczne są badania obrazowe. Jako metoda z wyboru polecany jest MRI (z kontrastem lub bez), jako alternatywne badanie tomografia komputerowa (TK) oraz badanie USG (wiarygodne głównie w przypadku zerwania lub przemieszczenia ścięgna). Złotym standardem w rozpoznaniu patologii ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego jest artroskopia. ¹²

Leczenie zachowawcze powinno obejmować zmianę aktywności chorego z ograniczeniem obciążania ścięgna oraz fizykoterapię ukierunkowaną również na inne, współistniejące patologie barku. Korzystne efekty mogą przynieść wstrzyknięcia glikokortykosteroidów do stawu ramiennego lub do bruzdy międzyguzkowej kości ramiennej. Mogą być stosowane na początku leczenia lub po 6-tygodniowym cyklu fizykoterapii. W razie braku efektów co najmniej 12-tygodniowego leczenia zachowawczego można rozważać zabieg operacyjny. ¹²

Tendinopatia boczna łokcia (łokieć tenisisty)

Jest to zespół bólowy związany z przeciążeniem ścięgien (mięśni prostownika nadgarstka, prostownika wspólnego palców oraz mięśnia odwracacza) oraz z nieprawidłowym gojeniem po mikrourazach. Występuje nie tylko u tenisistów, może być również wynikiem czynności wymagających znacznej siły wyprostnej nadgarstka (np. po pracy w ogrodzie, dźwiganiu ciężarów, intensywnym pisaniu). Jest jednym z najczęstszych problemów medycznych dotyczących kończyny górnej, ograniczającym codzienne czynności (uścisk ręki, chwytanie, podnoszenie, pisanie, prowadzenie samochodu). Ból występuje w okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej, promieniuje do przedramienia, przy zachowanej ruchomości stawu łokciowego. Ból może być wywołany co najmniej trzema metodami: poprzez ucisk okolicy nadkłykcia bocznego, przeprost nadgarstka z oporem, uchwycenie przedmiotu przez chorego. ^{13, 14} Coraz częściej jako metodę diagnostyczną i służącą ocenie stosowanego leczenia stosuje się USG. Podstawowym zaleceniem terapeutycznym jest ćwiczenie (obciążanie) ścięgna, zwłaszcza w programie ćwiczeń ekscentrycznych. Dla doraźnego opanowania bólu pomocne mogą być NLPZ oraz wstrzyknięcia glikokortykosteroidów, jednak efekty odległe (ponad 3 miesiące) terapii NLPZ i glikokortykosteroidami wskazują na niekorzystny wpływ tych leków na proces gojenia się ścięgna. ¹⁴ Podejmuje się próby stosowania plastrów z nitrogliceryną, wstrzyknięcia hialuronianu oraz osocza bogatopłytkowego. ¹⁴

Łokieć tenisisty

Ból występuje w okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej, promieniuje do przedra­mienia, przy zachowanej ruchomości stawu łokciowego. Ból może być wywołany co naj­mniej trzema metodami: poprzez ucisk oko­licy nadkłykcia bocznego, przeprost nad­garstka z oporem, uchwycenie przedmiotu.

Palec zatrzaskujący (zwężające zapalenie pochewki i ścięgna zginacza palca)

Palce zatrzaskujące są wynikiem przerastania i pogrubienia więzadła obrączkowatego jako elementu pochewki ścięgnistej, którego efektem jest niedostosowanie średnicy ścięgna do średnicy pochewki oraz zablokowanie ruchu ścięgna. Równocześnie opisywane są zmiany architektury włókien w ścięgnie mięśnia zginacza palców. Palce zatrzaskujące występują częściej u kobiet, częściej w wieku średnim, w ręce dominującej, w obrębie kciuka lub palca IV. Patologia powstaje zwykle w związku z nawracającym ustawieniem palców w półzgięciowej pozycji, ze znacznym obciążeniem, na przykład podczas noszenia toreb z zakupami lub teczki, długiego pisania, chwytania małych przedmiotów czy też wspinania się na skały. Objawy są zróżnicowane, od niewielkiego, miejscowego dyskomfortu podczas ruchu lub bezbolesnego kliknięcia, aż do całkowitego zablokowania palca w pozycji zgięciowej (zwłaszcza w godzinach porannych). ^{15, 16} Podczas badania wyczuwalne jest pogrubienie ścięgna i bolesność uciskowa. Leczenie zachowawcze polega na stosowaniu wstrzyknięcia glikokortykosteroidów jako metody pierwszego wyboru (skutecznej w około 90%), zabiegów fizykoterapeutycznych oraz unieruchomienia wraz z modyfikacją codziennej aktywności. W razie długotrwałych objawów i niepowodzenia leczenia zachowawczego możliwe jest leczenie operacyjne. ^{15, 16}