Otolaryngologia

Zapalenie ucha środkowego

prof. dr hab. med. Dariusz Jurkiewicz1
dr hab. med. Beata Zielnik-Jurkiewicz2

1 Klinika Otolaryngologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

2 Oddział Otolaryngologii Szpitala Dziecięcego w Warszawie

Zapalenie ucha środkowego to częsta choroba wieku dziecięcego – występuje przynajmniej raz u 95% dzieci <7. r.ż. Ocenia się, że w Stanach Zjednoczonych udziela się rocznie ok. 30 mln porad lekarskich z powodu tego schorzenia. Na całym świecie natomiast odnotowuje się rocznie ok. 50 tys. zgonów spowodowanych jego powikłaniami, jednak dotyczy to głównie krajów rozwijających się.1 Choroba ta jest także najczęstszą przyczyną przepisywania antybiotyków.1

Wyróżnia się ostre zapalenie ucha środkowego, wysiękowe zapalenie ucha środkowego oraz przewlekłe zapalenie ucha środkowego.2 Ostre zapalenie ucha środkowego to stan zapalny wyściółki ucha środkowego charakteryzujący się ostrymi objawami podmiotowymi (silny, pulsujący ból ucha, gorączka, niedosłuch) oraz objawami przedmiotowymi w badaniu otoskopowym (zaczerwienienie i uwypuklenie błony bębenkowej oraz wysięk w jamie bębenkowej). Dotyczy głównie dzieci, u dorosłych występuje rzadko. W tej grupie częściej natomiast obserwujemy przewlekłe zapalenie ucha środkowego, które może być konsekwencją nieleczonego lub nieprawidłowo leczonego ostrego zapalenia ucha środkowego w wieku dziecięcym.

Wysiękowe zapalenie ucha środkowego jest szczególną postacią zapalenia ucha, gdyż w jego przebiegu nie występują cechy ostrej choroby zapalnej ucha. Choroba trwa z reguły wiele miesięcy lub lat, jednak w jej przebiegu nie występują cechy przewlekłego zapalenia ucha – ubytek w błonie bębenkowej i wyciek z ucha. Wysiękowe zapalenie ucha środkowego jest przewlekłą chorobą zapalną wyściółki trąbki słuchowej, jamy bębenkowej i komórek powietrznych wyrostka sutkowatego. Istota choroby polega na gromadzeniu się płynu w jamie bębenkowej, przy zachowanej całej błonie bębenkowej. Zalegająca wydzielina upośledza przewodzenie dźwięku, przez co pogarsza się słuch.

Przewlekłe zapalenie ucha środkowego charakteryzuje się stałą obecnością perforacji błony bębenkowej, stałym lub okresowym wyciekiem z ucha oraz niedosłuchem. W przypadku tego schorzenia stosuje się leczenie operacyjne.

Można wydzielić jeszcze nawracające ostre zapalenie ucha środkowego, o którym mówimy, jeżeli epizody ostrego zapalenia ucha środkowego występują co najmniej 3 razy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub co najmniej 4 razy w ciągu ostatnich 12 miesięcy.1

Ostre zapalenie ucha środkowego

W praktyce lekarza POZ najczęstszą postacią zapalenia ucha środkowego jest ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ). W Polsce, podobnie jak w krajach Europy Zachodniej i w Stanach Zjednoczonych, jego rozpoznawaniem i leczeniem zajmują się przede wszystkim lekarze pierwszego kontaktu. Pozostałe rodzaje zapalenia ucha środkowego wymagają leczenia specjalisty otolaryngologa.

Drogi szerzenia się zakażenia do ucha środkowego to najczęściej droga przez trąbkę słuchową z jamy nosowej lub części nosowej gardła, rzadziej droga krwiopochodna w przebiegu ostrych chorób zakaźnych (odra, szkarlatyna) lub droga egzogenna w wyniku pourazowego uszkodzenia błony bębenkowej.

Czynnikami predysponującymi do zapalenia ucha środkowego są: zaburzenia funkcji trąbki słuchowej, czynniki genetyczne, choroba refluksowa przełyku, czynniki środowiskowe, zaburzenia immunologiczne, choroby alergiczne, bierne palenie tytoniu, sztuczne karmienie dzieci oraz nieprawidłowości anatomiczne twarzoczaszki.3,4

Patofizjologia OZUŚ jest ściśle związana z patologią trąbki słuchowej, której główne zadania to wyrównywanie ciśnienia między uchem środkowym a częścią nosową gardła, oczyszczanie ucha środkowego oraz jego ochrona. W spoczynku trąbka słuchowa jest zamknięta, co zapobiega przedostawaniu się wydzieliny z części nosowej gardła oraz zabezpiecza przed przechodzeniem dźwięków podczas fonacji i przed zmianami ciśnienia podczas oddychania. Otwieranie trąbki słuchowej jest zjawiskiem biernym i odbywa się przy dodatnim ciśnieniu w jamie bębenkowej oraz podczas połykania i ziewania dzięki współdziałaniu mięśni napinających podniebienie miękkie (m. dźwigacz i m. napinacz podniebienia miękkiego). Przyczynami zaburzeń funkcjonowania trąbki słuchowej mogą być: obrzęk błony śluzowej trąbki słuchowej (przewlekły stan zapalny struktur otaczających, obrzęk alergiczny), zamknięcie ujścia gardłowego trąbki słuchowej przez przerost tkanki adenoidalnej (migdałek gardłowy, migdałek trąbkowy) lub guz w tej okolicy, a także nieprawidłowa czynność mięśni napinających podniebienie miękkie.

Aby dobrze zbadać ucho, należy użyć narzędzia umożliwiającego właściwe oświetlenie i powiększenie jego struktur – otoskopu lub mikroskopu usznego. Często potrzebny jest otoskop pneumatyczny, który pozwala ocenić ruchomość błony bębenkowej. Bardzo ważne jest oczyszczenie przewodu słuchowego zewnętrznego z woskowiny, aby móc dokładnie ocenić błonę bębenkową. Zawsze oceniamy 4 cechy błony bębenkowej: jej położenie, ruchomość, zabarwienie i przejrzystość. Prawidłowa błona bębenkowa znajduje się w pozycji neutralnej, jest perłowoszara, przejrzysta, łatwo zmienia swoje położenie zarówno pod wpływem dodatniego, jak i ujemnego ciśnienia, a na jej powierzchni widoczny jest refleks świetlny. Należy pamiętać, że płacz dziecka, usuwanie woskowiny oraz gorączka mogą powodować zaczerwienienie błony bębenkowej przy braku stanów chorobowych.

Do rozpoznania OZUŚ wymagane jest równoczesne stwierdzenie poniższych kryteriów:1,4-6

1) Nagły początek choroby charakteryzujący się bólem ucha (niemowlęta zwykle manifestują tę dolegliwość pociąganiem za małżowinę uszną); niepokojem, rozdrażnieniem lub płaczem (u niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym); gorączką; wyciekiem ropnym z przewodu słuchowego zewnętrznego.

2) Stwierdzenie wysięku (płynu) w jamie bębenkowej ucha środkowego, na co wskazuje obecność co najmniej jednego z następujących objawów:

  • uwypuklenie błony bębenkowej w stronę przewodu słuchowego zewnętrznego (największa wartość predykcyjna)
  • ograniczenie lub brak ruchomości błony bębenkowej
  • poziom płynu widoczny za błoną bębenkową
  • ropny wyciek wydzieliny z ucha środkowego z przewodu słuchowego zewnętrznego.

3) Objawy przedmiotowe i podmiotowe zapalenia ucha środkowego, pod postacią wyraźnego zaczerwienienia błony bębenkowej lub silnego bólu ucha, który upośledza normalną aktywność dziecka lub sen.

Niestwierdzenie choćby jednego z powyższych kryteriów powoduje, że rozpoznanie OZUŚ nie jest pewne. Objawy podmiotowe są zbyt mało swoiste, aby na ich podstawie ustalić rozpoznanie OZUŚ, i zbyt mało czułe (ból i wyciek wydzieliny z ucha środkowego), aby wykluczyć OZUŚ, jeśli nie zostaną stwierdzone.7,8

Oprócz objawów typowych dla OZUŚ, takich jak silny, często tętniący ból ucha, uczucie rozpierania w uchu i niedosłuch, zwykle występują też objawy ogólne: podwyższona temperatura ciała, złe samopoczucie, brak apetytu, niepokój, wymioty, biegunka; im mniejsze dziecko, tym objawy te są bardziej nasilone. W 50% przypadków ostre zapalenie ucha środkowego przebiega bez bólu ucha. Bolesność podczas ucisku na skrawek ucha nie jest objawem charakterystycznym dla zapalenia ucha środkowego, może jedynie świadczyć o zapaleniu ucha zewnętrznego.

W badaniu otoskopowym stwierdza się zatarcie refleksu świetlnego, zaczerwienienie i zgrubienie całej błony bębenkowej, uwypuklenie oraz zmniejszenie jej ruchomości. Niekiedy dochodzi do samoistnego pęknięcia błony bębenkowej i wycieku z ucha, po którym objawy bólowe ustępują.

Ostre zapalenie ucha środkowego może mieć ciężki lub lekki przebieg. O ciężkim przebiegu mówimy wtedy, gdy temperatura ciała wynosi >39°C i występuje silny ból ucha, a o lekkim przebiegu, gdy temperatura wynosi <39°C, a ból ucha nie jest nasilony.