Dostęp Otwarty

Sympozjum: przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. med. Michała Myśliwca, Kierownika Kliniki Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

73-letnia kobieta z bólem przedniej części uda

Megan L. Krause, MD1, Jason A. Post, MD2

1 Resident in Internal Medicine, Mayo School of Graduate Medical Education, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA

2 Adviser to resident, Consultant in Primary Care Internal Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA

73-Year-Old Woman With Anterior Thigh Pain

Mayo Clin Proc 2011;86(4):e21-e24

Tłum. lek. Emilia Sopolińska

Adres do korespondencji: Jason A. Post, MD, Department of Internal Medicine, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 55905, USA. E-mail: post.jason@mayo.edu

73-letnia kobieta zgłosiła się na oddział ratunkowy szpitala z powodu bólu w okolicy przedniej części uda. Dolegliwości bólowe pojawiły się przed dwoma tygodniami, gdy pacjentka uniosła prawą nogę, wsiadając do samochodu. Od tego czasu stopniowo nasilały się do tego stopnia, że nie była w stanie założyć skarpetek i butów. W dniu wizyty, podczas próby podniesienia prawej nogi na łóżko, wystąpił u pacjentki silny, palący ból w przedniej części uda (określany przez nią jako 10 pkt w 10-stopniowej skali służącej do oceny stopnia natężenia bólu), co skłoniło ją do przyjazdu do szpitala. Pacjentka negowała urazy, zmianę aktywności fizycznej, bóle pleców, zaburzenia funkcji pęcherza moczowego i jelit, a także rozszczepienne zaburzenia czucia o charakterze „spodenek”. Dotychczas była leczona z powodu choroby wieńcowej (przed sześcioma miesiącami, z dojścia przez tętnicę promieniową prawą wykonano angioplastykę ze wszczepieniem stentu powlekanego w dystalnej części gałęzi okalającej), napadowego migotania przedsionków, cukrzycy (aktualny poziom HbA1c – 6%) i przewlekłego obrzęku limfatycznego kończyn dolnych. Pacjentka przyjmowała następujące leki: kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, diltiazem, lizynopryl, symwastatynę, metoprolol, warfarynę i glibenklamid. W ostatnim czasie leczenie nie było modyfikowane, pacjentka przyjmowała warfarynę w ustalonej dawce, a INR mieścił się w zakresie terapeutycznym. Nie paliła tytoniu, nie piła alkoholu i nie stosowała narkotyków podawanych drogą dożylną. Wykonane na oddziale ratunkowym zdjęcia RTG kości udowej i odcinka lędźwiowego kręgosłupa nie uwidoczniły złamań.

Przy przyjęciu w badaniu przedmiotowym stwierdzono prawidłową temperaturę ciała, tętno 72/min, ciśnienie tętnicze 126/68 mmHg. Nie stwierdzono odchyleń od normy w zakresie układu oddechowego i układu krążenia. W badaniu palpacyjnym brzuch był miękki, niebolesny, o nadmiernie rozwiniętej tkance podskórnej, nie stwierdzono patologicznych oporów. Kończyny dolne były prawidłowo ucieplone i dobrze ukrwione, tętno na tętnicy grzbietowej stopy i tętnicy piszczelowej tylnej było dobrze wyczuwalne, symetrycznie. Nie stwierdzono odchyleń w zakresie ruchów rotacyjnych prawego stawu biodrowego. Ze względu na silny ból pacjentka nie mogła unieść wyprostowanej kończyny ani wykonać zgięcia i wyprostu w stawach biodrowych i kolanowych. W badaniu palpacyjnym nie stwierdzono bolesności w zakresie kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych, stwierdzono natomiast tkliwość w okolicy krętarza większego po stronie prawej. Z powodu nasilonego bólu pacjentka miała ograniczone możliwości poruszania się. Zgłaszała subiektywną różnicę w zakresie czucia dotyku w obrębie przedniej części uda prawego w porównaniu ze stroną lewą.

1. Biorąc pod uwagę zakres zaburzeń czucia opisywany przez pacjentkę, który z nerwów został najprawdopodobniej uszkodzony?

a. Nerw zasłonowy (n. obturatorius)

b. Nerw udowy (n. femoralis)

c. Nerw udowo-goleniowy (n. saphenus)

d. Nerw skórny przyśrodkowy łydki (n. cutaneus surae medialis)

e. Nerw biodrowo-pachwinowy (n. ilioinguinalis)

 

Nerw zasłonowy unerwia skórę przyśrodkowej części uda. Jego uszkodzenie może powodować parestezje w obszarze unerwienia i osłabienie mięśni przywodzicieli uda, prowadzące do niestabilności chodu. Zaburzenia czucia dotyku występujące u pacjentki nie pokrywają się z zakresem unerwienia nerwu zasłonowego. Z kolei uszkodzenie nerwu udowego powoduje osłabienie mięśnia czworogłowego z towarzyszącym upośledzeniem wyprostu w stawie kolanowym oraz zaburzeniami czucia w obrębie przedniej części uda. Biorąc pod uwagę objawy stwierdzone w badaniu przedmiotowym, w opisywanym przypadku najbardziej prawdopodobne jest uszkodzenie nerwu udowego. Uszkodzenie nerwu udowo-goleniowego (gałęzi nerwu udowego) podczas artroskopii i nakłucia stawu kolanowego oraz podczas przecięcia żyły odpiszczelowej prowadzi do zaburzeń czucia w obrębie przyśrodkowej części kolana i goleni. U pacjentki nie występowały tego rodzaju zaburzenia. Nerw skórny przyśrodkowy łydki unerwia tylną część podudzia i boczną część stopy. Opisywany przez pacjentkę ból w przedniej części uda nie koresponduje z obszarem unerwienia nerwu skórnego przyśrodkowego łydki. Nerw biodrowo-pachwinowy odchodzi od splotu lędźwiowego i unerwia czuciowo skórę części przyśrodkowej trójkąta udowego ograniczonego przez więzadło pachwinowe, mięsień przywodziciel długi i mięsień krawiecki.1 Uszkodzenie tego nerwu nie wyjaśniałoby więc tak rozległych zaburzeń czucia, jakie zostały stwierdzone u pacjentki. Zakres bólu i parestezji oraz negatywny wywiad w kierunku urazów przemawiają za rozpoznaniem samoistnej neuropatii nerwu udowego.

Z powodu istotnej tkliwości w okolicy krętarza większego prawego podano metyloprednizolon i lidokainę we wstrzyknięciu do kaletki maziowej krętarza. Po 15 minutach tkliwość ustąpiła, ale utrzymywał się ból w przedniej części uda. Zaobserwowano również zmianę chodu – była to ważna wskazówka.

2. Które z wymienionych zaburzeń chodu jest w tym przypadku najbardziej prawdopodobne?

a. Chód Trendelenburga

b. Chód brodzący

c. Chód drobnymi kroczkami

d. Chód nożycowy

e. Chód z niestabilnością stawu kolanowego

 

Chód Trendelenburga wynika z osłabienia mięśni pośladkowych, np. w przebiegu dystrofii mięśniowej, radikulopatii L5 i miopatii. Polega na pochyleniu miednicy na zdrową, nieobciążoną stronę, co z kolei wiąże się z koniecznością kompensacji przemieszczonego środka ciężkości ciała przez pochylenie górnej części tułowia w kierunku stojącej, upośledzonej kończyny. Tego rodzaju zaburzenia chodu nie są związane z neuropatią nerwu udowego, ponieważ nie unerwia on mięśni pośladkowych. Chód brodzący jest spowodowany opadaniem stopy i polega na konieczności nadmiernego zgięcia stawu biodrowego w celu uniesienia kończyny dolnej. Ten rodzaj chodu jest zazwyczaj spowodowany radikulopatią L5 lub uszkodzeniem nerwu strzałkowego, a w przypadku uszkodzenia korzenia L5 może współistnieć z elementami charakterystycznymi dla chodu Trendelenburga. Chód drobnymi kroczkami (chód parkinsonowski) charakteryzuje się krótkimi, szurającymi kroczkami z przyspieszaniem i wiąże się z wysokim ryzykiem upadków. Chód nożycowy polega na nadmiernym przywiedzeniu ud podczas przenoszenia kończyny, co prowadzi do krzyżowania się nóg. Ten chód kurczowy (spastyczny) charakteryzuje się wzmożonym napięciem mięśni kończyn dolnych, prowadzącym do upośledzenia ruchomości stawów biodrowych i kolanowych w trakcie całego cyklu chodu. Tego rodzaju zaburzenia chodu spotyka się w uszkodzeniach górnego neuronu ruchowego w przebiegu mózgowego porażenia dziecięcego i stwardnienia rozsianego.2 Neuropatia udowa objawia się osłabieniem mięśnia czworogłowego oraz niestabilnością stawu kolanowego podczas obciążenia.3

Pacjentka poruszała się z wykorzystaniem chodzika i zgłaszała niestabilność i „uciekanie” kolana w trakcie chodzenia. Pomimo wdrożonej fizykoterapii i stosowania doustnie opioidowego leku przeciwbólowego (oksykodon) trudności z poruszaniem się i dolegliwości bólowe nie ustępowały. Ze względu na nieustaloną etiologię neuropatii udowej konieczna była dalsza diagnostyka.