Opis przypadku

35-letnia pacjentka została przyjęta do Kliniki Dermatologii w celu leczenia polimorficznych zmian skórnych zlokalizowanych na kończynach górnych i dolnych. W wywiadzie pacjentka podawała pojawienie się około tydzień przed hospitalizacją zmian o charakterze pojedynczych, bolesnych, silnie ucieplonych guzów na podudziach. Wykwity zaczęły rozwijać się w czasie trwania ostrego bakteryjnego zapalenia gardła i migdałków podniebiennych. Lekarz rodzinny zalecił doustną antybiotykoterapię cefadroksylem w dawce 1000 mg/24 h. W wyniku leczenia doszło do złagodzenia objawów ze strony górnych dróg oddechowych, ale zmiany na kończynach nie ustąpiły. Pojawiały się kolejne, duże, silnie bolesne guzy w  obrębie podudzi (ryc. 1). W czwartej dobie antybiotykoterapii pacjentka zaobserwowała zmiany skórne o charakterze rumieniowo-pęcherzykowym w obrębie kończyn górnych (ryc. 2), którym towarzyszył średnio nasilony świąd.

 Rycina 1. Bolesne czerwone guzy na podudziach  

Rycina 2. Zmiany o charakterze rumieniowo-pęcherzowym na kończynach górnych

Chora zgłaszała okresowo podwyższoną temperaturę ciała (37,5-38°C). W badaniach laboratoryjnych w dniu przyjęcia obserwowano leukocytozę – WBC 18 × 10³/µl, podwyższone OB – 105 mm/po 1 h, podwyższone stężenie CRP – 116,3 mg/l, niewielkiego stopnia niedokrwistość – Hb 10,9 g/dl, RBC 3,9 × 10⁶/µl, podwyższone miano antystreptolizyny (ASO) – 247 j.m./ml. Poza tym w badaniach laboratoryjnych nie obserwowano innych istotnych odchyleń od normy. Na podstawie wywiadu, bardzo charakterystycznego obrazu klinicznego oraz badań dodatkowych ustalono rozpoznanie. W wyniku zastosowanych domięśniowych wstrzyknięć penicyliny prokainowej w dawce 1 200 000 j.m. oraz diklofenaku w dawce 100 mg/24 h podawanego w czopkach już w drugim dniu hospitalizacji nastąpiła znacząca poprawa w zakresie zmian na kończynach dolnych. Na bolące guzy w obrębie podudzi stosowano dodatkowo okłady z roztworu ichtiolu. Postępowało również gojenie się zmian na kończynach górnych, na które stosowano aerozol zawierający deksametazon i neomycynę. W szóstym dniu hospitalizacji pacjentka zgłosiła silny ból w obrębie prawego podudzia. W badaniach laboratoryjnych wykryto znaczne podwyższenie stężenia dimerów D – do 8,5 mg/l (norma do 0,5 mg/l). Na podstawie obrazu klinicznego i badań dodatkowych rozpoznano ostrą zakrzepicę żył głębokich prawej kończyny dolnej. W wyniku zastosowanego leczenia heparyną drobnocząsteczkową – enoksaparyną – w dawce 1 mg/kg, podawaną podskórnie dwa razy dziennie, doszło do całkowitego ustąpienia objawów choroby zakrzepowej. Po uzyskaniu całkowitej remisji wszystkich zmian pacjentka została wypisana do domu.

Pytania (prawidłowych odpowiedzi może być kilka):

1. W przedstawionym przypadku należy rozpoznać:

a. Rumień guzowaty współistniejący z rumieniem wielopostaciowym

b. Różę

c. Rumień stwardniały

d. Rumień nekrolityczny wędrujący

2. Wskaż prawdziwe stwierdzenie dotyczące rumienia nekrolitycznego wędrującego:

a. Często współistnieje z glukagonoma

b. U ponad 90% pacjentów z tym schorzeniem stwierdza się cukrzycę

c. Zmiany skórne to wyłącznie plamy rumieniowe na podudziach

d. Zmiany skórne mają charakter czerwonobrązowych plam z pęcherzykami, strupami i powierzchowną martwicą

3. Wskaż prawdziwe stwierdzenie dotyczące rumienia stwardniałego: