Dostęp Otwarty

Najczęstsze błędy

Najczęstsze błędy popełniane przy wyrównywaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych

dr hab. med. Dariusz Moczulski

Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii, Uniwersytet Medyczny, Łódź

Adres do korespondencji: dr hab. med. Dariusz Moczulski, Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź. E-mail: dariusz.moczulski@umed.lodz.pl

W trakcie mojej praktyki lekarskiej kilkakrotnie spotkałem się z błędami popełnianymi przy wyrównywaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych. Wynikały one najczęściej z braku doświadczenia lekarza, lecz również z błędnego sposobu myślenia. Aby czytelnicy mogli nie uczyć się na swoich błędach, lecz na błędach innych, co będzie korzystniejsze także dla pacjentów, postanowiłem podzielić się swoimi obserwacjami, przedstawiając je w przypadkowej kolejności.

Błąd 1

Z tym błędem spotkałem się już na swoim pierwszym dyżurze w szpitalu. Zostałem wezwany do pacjenta gorączkującego po nefrektomii wykonanej z powodu guza nerki. Gdy wszedłem na oddział, zapytano mnie, czy pacjentowi można podać jakiś lek na podwyższenie ciśnienia tętniczego. Postanowiłem najpierw zbadać pacjenta. Okazało się, że przez ostatnie 3 dni miał on podwyższoną temperaturę nawet do 39ºC i jest odwodniony. Pielęgniarki zgłosiły mi, że kontakt logiczny z chorym znacznie się pogorszył. Z powodu złego stanu ogólnego nie przyjmował pokarmów ani wystarczającej ilości płynów doustnie. Sprawdziłem wyniki oznaczeń elektrolitów; stężenie potasu w surowicy wynosiło 4,1 mmol/l, a stężenie sodu 169 mmol/l. Zapytałem lekarza prowadzącego, czy pacjent jest nawadniany pozajelitowo i jakimi płynami. Okazało się, że jest nawadniany 0,9% roztworem NaCl i płynem wieloelektrolitowym. Gdy zapytałem, dlaczego oprócz płynów elektrolitowych nie stosuje się w nawodnieniu 5% roztworu glukozy jako płynu bezelektrolitowego, usłyszałem ironiczną odpowiedź: „To na studiach nie uczono was, że choremu na cukrzycę nie podaje się glukozy?”.

Błędne myślenie: Chorzy na cukrzycę typu 2 nie powinni otrzymywać glukozy ani doustnie, ani dożylnie.

Błąd: Zastosowanie w okresie okołooperacyjnym u chorego na cukrzycę typu 2 nawodnienia jedynie 0,9% roztworem NaCl.

Skutek: Hipernatremia.

Komentarz: W nawodnieniu pacjenta nieprzyjmującego doustnie pokarmów należy stosować 0,9% roztwór NaCl oraz 5% roztwór glukozy jako płyn bezelektrolitowy w proporcji zależnej od bilansu płynów. Podaż dożylna roztworu glukozy jest jednym z prostszych sposobów podania płynu bez elektrolitów. W wyniku parowania z układu oddechowego oraz przez skórę człowiek traci około 700-1000 ml wody na dobę. Dodatkowo chory z gorączką traci o 1000 ml wody więcej na każdy 1ºC wzrostu temperatury. Wodę traconą przez parowanie należy uzupełniać płynem bezelektrolitowym, czyli 5% roztworem glukozy. W organizmie glukoza podlega metabolizmowi i pozostaje woda. Oczywiście nie możemy podać wody destylowanej, ponieważ ze względu na niską osmolarność spowoduje ona hemolizę. Na szczęście takiego błędu nie obserwowałem wśród lekarzy, ale spotkałem się z nim, egzaminując studentów medycyny. Podawanie pacjentowi przez kilka dni w celu nawodnienia tylko 0,9% roztworu NaCl przy utracie wody przez parowanie spowoduje zwiększenie stężenia sodu. U chorych na cukrzycę zarówno typu 2, jak i 1, nie ma przeciwwskazań do podawania roztworu glukozy, pod warunkiem że pacjent otrzyma również insulinę krótkodziałającą podawaną dożylnie w tym samym roztworze glukozy lub równolegle do niego we wlewie dożylnym. Dawka insuliny z reguły wynosi 8 j. na 500 ml 5% roztworu glukozy, lecz potem należy ją korygować empirycznie.

Błąd 2

Dzwoni do mnie lekarz z prośbą o konsultację i pyta: „Mam pacjenta, który przestał oddawać mocz, wzrosło u niego stężenie kreatyniny, podaliśmy już 2 razy po 5 ampułek furosemidu dożylnie, ale pacjent nadal nie oddaje moczu. Czy mam podać więcej furosemidu? Ile – 10 czy 20 ampułek?”. Pytam wtedy, czy pacjent ma suchy język i jakie są wartości ciśnienia tętniczego. Często otrzymuję odpowiedź „Tak, chory ma trochę suchy język, a ciśnienie wynosi 90/60...”.

Błędne myślenie: Furosemid jest lekiem, który poprawia czynność wydalniczą nerek.

Błąd: Podawanie furosemidu odwodnionemu pacjentowi z ostrym przednerkowym uszkodzeniem nerek (anurią).

Skutek: Pogorszenie ostrego uszkodzenia nerek.

Komentarz: Furosemid nie jest lekiem poprawiającym czynność wydalniczą nerek, a jedynie lekiem odwadniającym. Nie należy więc stosować go u pacjenta już odwodnionego, u którego odwodnienie jest przyczyną przednerkowego ostrego uszkodzenia nerek. W takiej sytuacji leczenie powinno rozpocząć się od odpowiedniego nawodnienia chorego. Furosemid może być stosowany u chorych przewodnionych z obrzękami jako próba usunięcia obrzęków. W przedstawionym przypadku po adekwatnym nawodnieniu pacjenta należy czekać na powrót czynności nerek do stanu sprzed wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek. Jeżeli oczekiwanie na powrót czynności wydalniczej nerek się przedłuża, mogą wystąpić obrzęk płuc, wysokie ciśnienie tętnicze, hiperkaliemia czy kwasica metaboliczna, będące wskazaniami do leczenia hemodializami.

Błąd 3

Błąd ten sam bym kiedyś popełnił, i to już po studiach, czego wypada się wstydzić. Po wielu latach spotkałem się z tym błędem popełnianym przez innych lekarzy. U pacjenta z marskością wątroby lub niewydolnością krążenia w stadium zaawansowanym pojawiają się obrzęki i wodobrzusze. Często stwierdza się wówczas obniżenie stężenia sodu w surowicy. Zdarza się, że lekarz błędnie chce zastosować uzupełnienie sodu i podaje 0,9% roztwór NaCl lub nawet 10% roztwór NaCl.

Błędne myślenie: Niskie stężenie sodu w surowicy wynika u tych chorych z niedoboru sodu.

Błąd: Leczenie hiponatremii u pacjentów z obrzękami i wodobrzuszem w przebiegu marskości wątroby lub niewydolności krążenia przez podanie roztworu NaCl.

Skutek: Narastanie obrzęków.

Komentarz: Niskie stężenie sodu w surowicy u pacjenta z obrzękami powstałymi w wyniku marskości wątroby lub niewydolności krążenia nie jest spowodowane niedoborem sodu, lecz nadmiarem wody. W tej grupie pacjentów zaleca się wręcz ograniczenie spożycia soli w diecie. Leczenie nie powinno więc polegać na podawaniu dożylnie roztworu NaCl, ale na usuwaniu nadmiaru wody, czyli na stosowaniu diuretyków. Dożylne podanie roztworu NaCl spowoduje narastanie obrzęków, a nie podwyższenie stężenia sodu w surowicy.