Błąd 4

Chory na cukrzycę typu 1 potrzebuje cały czas zewnętrznej podaży insuliny, dla prawidłowego metabolizmu. Nie jest prawdą, że chory na cukrzycę typu 1, gdy nie je, nie potrzebuje insuliny. Sytuacja taka może występować u części chorych na cukrzycę typu 2, ale nie u chorego na cukrzycę typu 1. Co należy więc zrobić z chorym na cukrzycę typu 1, który z jakiś powodów nie może spożywać pokarmów, na przykład po przebytym poważnym zabiegu stomatologicznym? Odstawienie u takiego pacjenta insuliny jest błędem. Ale gdy pozostawimy insulinę podawaną podskórnie, to istnieje obawa, że dojdzie do niedocukrzenia. Jak zatem postępować w takim przypadku?

Błędne myślenie: Pacjent chorujący na cukrzycę typu 1 nie potrzebuje insuliny, gdy nie spożywa pokarmów.

Błąd: Niezastosowanie wlewu glukozy z insuliną u pozostającego na ścisłej diecie pacjenta z cukrzycą typu 1.

Skutek: Kwasica ketonowa.

Komentarz: Jeżeli pacjent chorujący na cukrzycę typu 1 nie spożywa pokarmów przez dłuższy okres, wymaga dożylnej podaży roztworu glukozy z insuliną. U takich pacjentów zabiegi uniemożliwiające spożywanie pokarmów powinny być zaplanowane. W okresie okołooperacyjnym pacjent powinien otrzymywać dożylny wlew glukozy z insuliną. Podobnie w czasie wymiotów lub innych sytuacji utrudniających spożywanie pokarmów.

Błąd 5

W godzinach porannych przyjęto na oddział 23-letnią kobietę z kwasicą ketonową i stężeniem potasu wynoszącym 5,1 mmol/l. Przyjmujący pacjentkę lekarz zlecił insulinę podawaną dożylnie oraz nawadnianie 0,9% roztworem NaCl. Gdy rozpocząłem dyżur, otrzymałem telefon od pielęgniarki, że właśnie przyszedł wynik oznaczenia stężenia potasu w surowicy zleconego u tej pacjentki i wynosi on 2,5 mmol/l.

Błędne myślenie: Wysokie stężenie potasu świadczy o nadmiarze potasu w organizmie, dlatego w takiej sytuacji nie należy podawać potasu.

Błąd: Zaniechanie podaży potasu u chorego z hiperkaliemią podczas leczenia kwasicy ketonowej.

Skutek: Hipokaliemia zagrażająca życiu.

Komentarz: U pacjenta z kwasicą ketonową w chwili przyjęcia do szpitala zwykle obserwujemy podwyższone stężenie potasu w surowicy. Nie świadczy to jednak o nadmiarze potasu w organizmie, lecz o jego przesunięciu z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do przestrzeni zewnątrzkomórkowej w wyniku odwodnienia i kwasicy metabolicznej. Z powodu nadmiernej diurezy i utraty potasu z moczem u pacjenta występuje wówczas z reguły niedobór potasu, który może wynosić nawet 300 mmol. Leczenie kwasicy ketonowej polegające na zastosowaniu nawodnienia pacjenta 0,9% roztworem NaCl oraz podaniu insuliny powoduje przesunięcie potasu z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do przestrzeni wewnątrzkomórkowej. Należy spodziewać się dość szybkiego obniżania stężenia potasu w surowicy. Gdy stężenie potasu u pacjenta z kwasicą ketonową osiągnie wartość <6,0 mmol/l, należy rozpocząć jego suplementację przez dodanie KCl do podawanego 0,9% roztworu NaCl. KCl należy podawać bardzo powoli w formie rozpuszczonej, ponieważ roztwór musi przejść z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do przestrzeni wewnątrzkomórkowej. Z reguły podaje się 10 mmol KCl na każde 500 ml 0,9% roztworu NaCl. Opóźnianie rozpoczęcia podawania potasu do momentu, gdy jego stężenie w surowicy obniży się <4,0 mmol/l, może spowodować wystąpienie hipokaliemii zagrażającej życiu.

Błąd 6

Kolejnym błędem jest wiara w uniwersalną skuteczność płynu wieloelektrolitowego w leczeniu zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, szczególnie niedoboru potasu. Niedobór potasu może powstać na przykład w wyniku biegunki lub wymiotów.

Błędne myślenie: Płyn wieloelektrolitowy zawiera potas w wystarczającej ilości, aby uzupełnić niedobory potasu w organizmie.

Błąd: Leczenie hipokaliemii przez podawanie płynu wieloelektrolitowego.

Skutek: Utrzymująca się hipokaliemia.

Komentarz: Płyn wieloelektrolitowy zawiera 5 mmol potasu na 1 litr. Aby uzupełnić niedobór potasu wynoszący na przykład tylko 40 mmol (3 g), należałoby więc podać pacjentowi 8 litrów płynu wieloelektrolitowego, a przy niedoborze wynoszącym 120 mmol/l – 24 litry. Stosowanie płynu wieloelektrolitowego w uzupełnianiu potasu jest zatem w praktyce nierealne. Jeśli istnieje konieczność uzupełnienia niedoboru potasu drogą dożylną, należy stosować KCl rozpuszczony najczęściej w 10% roztworze glukozy z insuliną krótkodziałającą w dawce początkowej zwykle 16 j. na 500 ml 10% glukozy (tzw. KIG – kalium insulin glucose).

Błąd 7

Inhibitory ACE oraz leki z grupy antagonistów receptora dla angiotensyny II (sartany) są powszechnie stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego, w prewencji wtórnej zawału mięśnia sercowego, a ze względu na swoje działanie nefroprotekcyjne są lekiem pierwszego wyboru w leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę. Leki te mają wiele korzystnych działań, lecz powinny zostać odstawione u pacjentów z hipotonią, szczególnie gdy wynika ona ze znacznego odwodnienia. Zdarza się jednak, że mimo znacznego odwodnienia pacjenta lekarz nie odstawia inhibitorów ACE czy sartanów. Stosowanie tych leków w takiej sytuacji zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek oraz ryzyko wystąpienia hiperkaliemii.