Dostęp Otwarty

Bez­pie­czeń­stwo sto­so­wa­nia sta­tyn w prze­wle­kłej cho­ro­bie ne­rek

Sta­ty­ny cha­rak­te­ry­zu­je do­bry pro­fil bez­pie­czeń­stwa, za­rów­no w po­pu­la­cji ogól­nej, jak i u pacjentów z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek. Wy­tycz­ne NKF K/DO­QI za­kła­da­ją, że od­se­tek bez­ob­ja­wo­we­go zwięk­sze­nia ak­tyw­no­ści ami­no­trans­fe­raz wą­tro­bo­wych pod­czas sto­so­wa­nia sta­tyn wy­no­si od 0,5% do 2%. Nie­pra­wi­dło­wo­ści te mo­gą być więk­sze przy współ­ist­nie­ją­cych prze­wle­kłych cho­ro­bach wą­tro­by, do­ty­czy to zwłasz­cza wi­ru­so­we­go za­pa­le­nia wą­tro­by ty­pu B i C. Więk­szy pro­blem sta­no­wią wy­wo­ła­ne dzia­ła­niem sta­tyn bó­le mię­śni i mio­pa­tie. Ry­zy­ko mio­pa­tii wzra­sta u pacjentów z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek, w po­de­szłym wie­ku i przyj­mu­ją­cych jed­no­cze­śnie nie­któ­re in­ne le­ki (np. fi­bra­ty, po­chod­ne kwa­su ni­ko­ty­no­we­go, cy­klo­spo­ry­nę, azo­lo­we le­ki prze­ciw­grzy­bi­cze, an­ty­bio­ty­ki ma­kro­li­do­we, an­ta­go­ni­stów wap­nia nie­na­le­żą­cych do gru­py di­hy­dro­pi­ry­dy­ny, amio­da­ron). U pa­cjen­tów z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek ła­twiej jest in­ter­pre­to­wać zmia­ny ak­tyw­no­ści fos­fo­ki­na­zy kre­aty­no­wej (CPK – cre­ati­ni­ne pho­spho­ki­na­se), je­śli zna­my wyj­ścio­we stę­że­nie te­go en­zy­mu (wska­za­ne jest prze­pro­wa­dze­nie ba­da­nia na po­cząt­ku le­cze­nia). Je­śli cho­ry skar­ży się na bó­le lub tkli­wość mię­śni, na­le­ży prze­rwać po­da­wa­nie sta­tyn i spraw­dzić ak­tyw­ność CPK. Po­nad­dzie­się­ciok­trot­ne prze­kro­cze­nie gór­nej gra­ni­cy nor­my wska­zu­je na za­pa­le­nie mię­śni i wy­ma­ga prze­rwa­nia le­cze­nia sta­ty­na­mi. Je­śli ak­tyw­ność CPK nie jest zwięk­szo­na, ob­ja­wy mo­gą ustą­pić po zmniej­sze­niu daw­ki le­ku. Przede wszyst­kim na­le­ży jed­nak wy­klu­czyć in­ne przy­czy­ny mio­pa­tii, ta­kie jak prze­wle­kłe ura­zy czy nie­do­czyn­ność tar­czy­cy. Z dru­giej stro­ny, bez­ob­ja­wo­we zwięk­sze­nie ak­tyw­no­ści CPK (czę­sto ob­ser­wo­wa­ne u cho­rych z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek oraz osób po prze­szcze­pie­niu ner­ki) nie wy­ma­ga prze­rwa­nia le­cze­nia. Na te­mat stę­że­nia sta­tyn we krwi cho­rych z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek ist­nie­ją tyl­ko nie­licz­ne da­ne. W jed­nym nie­wiel­kim ba­da­niu z udzia­łem 19 pa­cjen­tów z kli­ren­sem kre­aty­ni­ny 13-143 ml/min. cięż­kość za­bu­rzeń czyn­no­ści ne­rek nie mia­ła wpły­wu na stę­że­nie ator­wa­sta­ty­ny we krwi.41 Po­dob­nie u 20 pa­cjen­tów z kli­ren­sem kre­aty­ni­ny 15-112 ml/min i u 12 cho­rych prze­wle­kle dia­li­zo­wa­nych stę­że­nie pra­wa­sta­ty­ny nie za­le­ża­ło od wy­dol­no­ści ne­rek.41,42 U 6 pa­cjen­tów z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek (kli­rens kre­aty­ni­ny 12-39 ml/min) stę­że­nie lo­wa­sta­ty­ny by­ło jed­nak zna­czą­co wyż­sze.43 Z te­go wzglę­du u cho­rych w 4 lub 5 sta­dium prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek (GFR <30 ml/min/1,73m2) daw­ka lo­wa­sta­ty­ny naj­praw­do­po­dob­niej po­win­na być ob­ni­żo­na o 50%. Ze wzglę­du na nie­do­sta­tek pu­bli­ko­wa­nych da­nych na te­mat stę­żeń flu­wa­sta­ty­ny czy sim­wa­sta­ty­ny we krwi pa­cjen­tów z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek wy­tycz­ne K/DO­QI za­le­ca­ją, by tak­że daw­ki tych le­ków zmniej­szyć o po­ło­wę u cho­rych w sta­dium 4 i 5. Jesz­cze in­ną stra­te­gią po­stę­po­wa­nia w przy­pad­ku bó­lów mię­śni przy nie­zwięk­szo­nej ak­tyw­no­ści CPK mo­że oka­zać się zmia­na sta­ty­ny na ta­ką, któ­ra nie jest me­ta­bo­li­zo­wa­na z udzia­łem izo­en­zy­mu CY­P3A4 (np. na flu­wa­sta­ty­nę, pra­wa­sta­ty­nę czy ro­su­wa­sta­ty­nę), co zmniej­sza licz­bę in­te­rak­cji mię­dzy­le­ko­wych i szczy­to­we stę­że­nie le­ku we krwi.44 Za­mien­nie moż­na za­sto­so­wać pre­pa­rat o po­wol­nym uwal­nia­niu (flu­wa­sta­ty­nę XL 80 mg). Żad­na z tych me­tod nie jest po­par­ta wy­star­cza­ją­cą licz­bą da­nych, by w chwi­li obec­nej za­re­ko­men­do­wać jed­ną z nich ja­ko po­stę­po­wa­nie zgod­ne z za­sa­da­mi me­dy­cy­ny opar­tej na fak­tach u cho­rych z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek.

In­ne pro­ble­my, które na­le­ży brać pod uwa­gę przy le­cze­niu sta­ty­na­mi, to biał­ko­mocz i uszko­dze­nie ka­na­li­ków ner­ko­wych. Z pra­cy pod­su­mo­wu­ją­cej da­ne z Na­tio­nal Li­pid As­so­cia­tion Re­nal Expert Pa­nel45 wy­ni­ka, że sta­ty­ny nie są przy­czy­ną tych po­wi­kłań. Z ba­dań na ho­dow­lach ko­mó­rek ka­na­li­ków ner­ko­wych do­wia­du­je­my się, że le­ki te mo­gą blo­ko­wać wchła­nia­nie biał­ka w ka­na­li­kach ner­ko­wych.46-48 Być mo­że wła­śnie w tym me­cha­ni­zmie sta­ty­ny wy­wo­łu­ją ła­god­ną po­stać biał­ko­mo­czu ka­na­li­ko­we­go u cho­rych na prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek. Nie­daw­na me­ta­ana­li­za Do­ugla­sa i wsp.,48 obej­mu­ją­ca 15 ba­dań trwa­ją­cych prze­cięt­nie po 24 ty­go­dnie i an­ga­żu­ją­cych w su­mie 1384 pa­cjen­tów, wy­ka­za­ła, że le­ki z tej gru­py zmniej­sza­ją al­bu­mi­nu­rię i biał­ko­mocz w 13 z 15 ana­li­zo­wa­nych pod tym ką­tem ba­dań. Spa­dek wy­da­la­nia był więk­szy w ba­da­niach, w któ­rych wyj­ścio­wa war­tość ana­li­zo­wa­nych da­nych by­ła wyż­sza: w tych, gdzie wy­da­la­nie by­ło mniej­sze niż 30 mg/24h od­no­to­wa­no wzrost o 2%; w tych z wy­da­la­niem w za­kre­sie 30-300 mg/24h spa­dek wy­niósł 48%; a je­śli wy­da­la­nie by­ło więk­sze niż 300 mg/24h – 47%. Wy­da­je się za­tem, że w dłuż­szym okre­sie naj­więk­szą ko­rzyść z le­cze­nia sta­ty­na­mi od­no­szą pa­cjen­ci z naj­cięż­szy­mi po­sta­cia­mi biał­ko­mo­czu.

Wnio­ski

Sto­so­wa­nie sta­tyn w po­pu­la­cji ogól­nej pro­wa­dzi do ob­ni­że­nia stę­że­nia LDL­-C i zmniej­sze­nia licz­by po­wi­kłań ser­co­wo­-na­czy­nio­wych. Wo­bec po­wyż­sze­go le­ki te wy­da­ją się in­te­re­su­ją­cą al­ter­na­ty­wą rów­nież u pa­cjen­tów z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek. Do­dat­ko­we ko­rzy­ści ze sto­so­wa­nia sta­tyn to spo­wol­nie­nie po­stę­pu cho­ro­by i ochro­na przed ostrą nie­wy­dol­no­ścią ne­rek w prze­bie­gu pro­ce­dur kar­dio­lo­gicz­nych i kar­dio­chi­rur­gicz­nych. Nie uda­ło się jed­nak wy­ka­zać w dłuż­szym okre­sie sku­tecz­no­ści le­ków z tej gru­py w zmniej­sza­niu licz­by po­wi­kłań ser­co­wo­-na­czy­nio­wych u cho­rych dia­li­zo­wa­nych, mi­mo ich wpły­wu na ob­ni­że­nie stę­że­nia LDL­-C i szyb­kość wap­nie­nia na­czyń wień­co­wych. Sta­ty­ny mo­gą po­nad­to po­wo­do­wać bó­le mię­śni i mio­pa­tie, któ­re sta­no­wią po­waż­ny pro­blem, wy­ma­ga­ją­cy uwa­gi i mo­ni­to­ro­wa­nia ak­tyw­no­ści CPK w tej gru­pie pa­cjen­tów. Ko­rzy­ści ze sto­so­wa­nia sta­tyn w prze­wle­kłej cho­ro­bie ne­rek wy­da­ją się obec­nie prze­wa­żać nad ry­zy­kiem (ryc. 3).