Temat numeru: kardiologia

Niedomykalność mitralna – część 2

dr n. med. Elżbieta Abramczuk1, prof. nadzw. dr hab. med. Tomasz Hryniewiecki1, prof. dr hab. med. Marian Zembala2

1 Klinika Wad Nabytych Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie

2 Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Artykuł jest częścią rozdziału „Niedomykalność mitralna” z książki „Wady serca” (redakcja naukowa: Tomasz Hryniewiecki, Zbigniew Gąsior, Witold Rużyłło), Medical Tribune Polska Sp. z o.o., Warszawa 2013 r.

Postępowaniem z wyboru w istotnej hemodynamicznie niedomykalności mitralnej jest – pomimo istotnej roli farmakoterapii – leczenie operacyjne. W minionych latach mimo postępów w diagnostyce echokardiograficznej decyzja o kwalifikacji do leczenia operacyjnego podejmowana była zwykle dość późno, dopiero u chorych objawowych, z ciężką niedomykalnością mitralną. Związane to było z obawami o wysokie ryzyko operacyjne i ryzyko związane z obecnością protezy mitralnej. Jednak bardzo dobre wczesne i odległe wyniki leczenia operacyjnego, naprawy zastawki mitralnej, zmieniły te opinie na korzyść wcześniejszej interwencji kardiochirurga (zwłaszcza w doświadczonym ośrodku). Nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2012 r. zalecają wcześniejszenie kierowanie do operacji chorych bezobjawowych; postępowanie takie istotnie poprawia przeżycie i zmniejsza częstość występowania takich powikłań jak migotanie przedsionków czy upośledzenie kurczliwości lewej komory.

LECZENIE

Strategia leczenia

Zawsze należy uwzględnić indywidualne ryzyko operacyjne związane z chorym i doświadczeniem ośrodka kardiochirurgicznego. Wybór ośrodka referencyjnego z dużym doświadczeniem w zakresie kardiochirurgii naprawczej wad serca i technik małoinwazyjnych daje gwarancję lepszych wyników leczenia (tab. 6).

Stale pojawiają się nowe możliwości leczenia z wykorzystaniem różnorakich technik i urządzeń, mogące być przydatne zwłaszcza u chorych z istotną, głównie czynnościową niedomykalnością mitralną i bardzo dużym ryzykiem operacyjnym.

Szczegółowa ocena ryzyka operacyjnego i ewentualnych powikłań możliwa jest po wykonaniu badań w kierunku chorób współistniejących (z zakresu neurologii, pulmonologii, nefrologii czy diabetologii). Takie przygotowanie chorego przez zespół specjalistów (heart team) ułatwia wypracowanie strategii zabiegu, co pozwala na zmniejszenie ryzyka powikłań i poprawę wyników leczenia.

 

Leczenie farmakologiczne

Ostra niedomykalność mitralna

W ostrej niedomykalności mitralnej leczenie farmakologiczne ma na celu zmniejszenie fali zwrotnej, obniżenie oporu obwodowego, a dzięki temu poprawienie rzutu serca oraz zmniejszenie zastoju w krążeniu płucnym. Leczenie to stosuje się w okresie oczekiwania na operację (tab. 7).

Najczęściej podaje się nitroglicerynę, nitroprusydek sodu (nie ma dziś w Polsce zarejestrowanych preparatów), diuretyki, a w razie wstrząsu – katecholaminy; ewentualnie stosuje się także kontrapulsację wewnątrzaortalną (IABP – intra-aortic balloon...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Problemy w perspektywie odległej

Wzrost ciśnienia w lewej komorze w czasie wysiłku fizycznego, zwłaszcza statycznego, zwiększa falę zwrotną mitralną. Z drugiej strony dynamiczny wysiłek fizyczny może zmniejszyć opór [...]

ROKOWANIE

Przeżycie 5-letnie szacowane jest według różnych prac na 80% do niespełna 20% w przypadku rozwinięcia się objawowej niewydolności serca. Największy wpływ na [...]

PODSUMOWANIE

W niedomykalności mitralnej następuje wzrost obciążenia wstępnego, a zmniejszenie obciążenia następczego. W niedomykalności mitralnej dochodzi do przeciążenia objętościowego niskociśnieniowego. Przewlekła niedomykalność mitralna prowadzi do [...]