Dostęp Otwarty

Nowości w praktyce

Stabilna choroba wieńcowa: wytyczne ESC 2013

lek. Ewa Majos, dr hab. n. med. Rafał Dąbrowski

II Klinika Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie

Opracowano na podstawie: Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34(38):2949-3003.

Podczas tegorocznego zjazdu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) zaprezentowano nowe wytyczne postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej (SChW) aktualizujące dotychczasowe zalecenia z 2006 roku. W nowych wytycznych położono nacisk na uzależnienie postępowania diagnostycznego od wstępnej oceny prawdopodobieństwa wystąpienia choroby wieńcowej oraz od oceny dalszego ryzyka na podstawie badań nieinwazyjnych. W wytycznych odrębnie potraktowano badania nieinwazyjne wykorzystywane do samego rozpoznawania SChW oraz do określania ryzyka na ich podstawie. Ponadto zwraca uwagę tendencja do ograniczania diagnostyki inwazyjnej i rewaskularyzacji u stabilnych pacjentów z chorobą wieńcową na rzecz wnioskowania na podstawie badań nieinwazyjnych, optymalnego leczenia farmakologicznego oraz postępowania niefarmakologicznego. Uwzględniono także nietypowe postacie SChW i postępowanie w określonych grupach chorych.

Rozpoznanie i diagnostyka nieinwazyjna

Punktem wyjścia do rozpoznania SChW pozostaje wywiad lekarski mający na celu identyfikację bólów zgłaszanych przez chorych jako typowych, nietypowych lub niewieńcowych. Utrzymano tradycyjne stopniowanie objawów wg Canadian Cardiovascular Society (CCS) w zależności od wysiłku wywołującego dolegliwości (CCS I-IV).

Chorym z podejrzeniem SChW należy wykonać spoczynkowy elektrokardiogram oraz podstawowe badania laboratoryjne: morfologię krwi, kreatyninę, lipidogram, glukozę na czczo i hemoglobinę glikowaną, a w wybranych przypadkach także ocenić hormony tarczycy, poziom kinazy kreatynowej; BNP lub NT-proBNP. Chorym z nietypowymi dolegliwościami lub podejrzeniem patologii płucnej należy wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. Zaleca się spoczynkowe badanie echokardiograficzne wszystkim chorym mającym objawową SChW w celu wykluczenia innej sercowej przyczyny bólów w klatce piersiowej oraz oceny kurczliwości i funkcji lewej komory. Należy także rozważyć badanie USG tętnic szyjnych z oceną wskaźnika IMT (initima media thickness – grubość błony środkowej i wewnętrznej ściany tętnicy szyjnej).

Dalsze postępowanie zależy od oceny prawdopodobieństwa istnienia choroby wieńcowej u danego pacjenta, określanego jako „pre-test probability” (PTP), którego rola została szczególnie podkreślona w nowych wytycznych. Wyznaczane jest ono na podstawie tabeli dolegliwości wieńcowych: typowych, nietypowych i niewieńcowych u obu płci w poszczególnych grupach wiekowych. W przypadku PTP <15% należy wykluczyć inne sercowe przyczyny bólu w klatce piersiowej i rozpocząć profilaktykę czynników ryzyka SChW – nie jest wówczas konieczna dalsza diagnostyka w kierunku ChW. Chorym z umiarkowanym prawdopodobieństwem choroby (PTP 15-85%) zaleca się diagnostykę nieinwazyjną. Natomiast w grupie chorych z PTP >85% rozpoznanie SChW nie wymaga dalszej diagnostyki przed rozpoczęciem leczenia, a badania nieinwazyjne można wykonać w celu stratyfikacji ryzyka. Chorych niestabilnych, z nawracającymi bólami należy zawsze kierować na koronarografię.

U chorych z grupy umiarkowanego ryzyka SChW należy przeprowadzić badania obciążeniowe w celu wykazania niedokrwienia mięśnia sercowego (stress-tests). Tradycyjna próba wysiłkowa (EKG wysiłkowe) jest zalecana jako pierwsze badanie objawowych chorych, bez przeciwwskazań, z PTP 15-65%. Próbę można także wykorzystać do oceny efektów leczenia SChW. Chorzy z PTP 66-85% lub z frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) <50% powinni przejść jedno z badań obrazowych umożliwiających identyfikację obszarów niedokrwienia (preferowane są próby z obciążeniem wysiłkiem fizycznym). Należy rozważyć wykonanie echa wysiłkowego lub po podaniu dobutaminy (najlepiej z zastosowaniem kontrastu w celu poprawienia wizualizacji), scyntygrafii mięśnia sercowego (SPECT) czy rezonansu magnetycznego serca (CMR) po podaniu dobutaminy. Rzadziej stosowane są techniki hybrydowe (SPECT-TK, PET-TK, PET-CMR). Metody te są alternatywą także wówczas, gdy wykonanie lub interpretacja EKG wysiłkowego jest niemożliwa, u kandydatów do rewaskularyzacji ze znanymi już zmianami w tętnicach wieńcowych oraz u chorych z granicznymi zmianami w tętnicach wieńcowych w celu ustalenia dalszego postępowania.

W przypadku małego i umiarkowanego ryzyka SChW (PTP 15-50%) należy rozważyć wykonanie angiografii wieńcowej metodą tomografii komputerowej (koro-TK) jako pierwszego badania (przed stress-tests) w celu wykluczenia SChW. Należy pamiętać, że zmiany stenotyczne oceniane tą metodą są często przeszacowane u chorych ze znacznym uwapnieniem tętnic wieńcowych (Agatston score >400). Wynik należy uznać za niepewny, gdy znaczne uwapnienia uniemożliwiają wyraźne przedstawienie światła naczyń. Wtedy zalecane jest wykonanie jednego z testów obciążeniowych. Koro-TK można także wykonać, jeśli wynik badania z obciążeniem jest niezgodny z obrazem klinicznym. Koro-TK nie jest natomiast zalecana u chorych mających objawy, z wywiadem rewaskularyzacji ani w celu skriningu w kierunku SChW, szczególnie u chorych bezobjawowych oraz u chorych z dużym ryzykiem zwapnień. Również samo badanie uwapnienia tętnic wieńcowych (calcium scoring) nie jest zalecane w diagnostyce SChW.

Jeśli badania obciążeniowe nie wykażą niedokrwienia lub badanie koro-TK pozwoli wykluczyć istotne zmiany w tętnicach wieńcowych, należy wziąć pod uwagę występowanie naczynioskurczowej postaci dławicy oraz rozpocząć diagnostykę w kierunku innych przyczyn bólów w klatce piersiowej. Jeżeli natomiast wyniki badań nieinwazyjnych nasuwają podejrzenie choroby wieńcowej, kolejnym krokiem jest stratyfikacja ryzyka. W przypadku niejednoznacznego wyniku badań obciążeniowych można, w zależności od indywidualnej oceny i preferencji chorego, wykonać inne badanie w celu uwidocznienia obszaru niedokrwienia: badanie koro-TK lub koronarografię.

Dalsze postępowanie zależy od oceny ryzyka zgonu i zdarzeń sercowo-naczyniowych. Pod uwagę brane są kolejno: ocena kliniczna, LVEF, wyniki badań obciążeniowych i anatomia zmian w tętnicach wieńcowych. Schemat oceny ryzyka ma kształt piramidy – wszyscy chorzy są oceniani klinicznie, a tylko w najbardziej wyselekcjonowanej grupie do takiej oceny niezbędna jest koronarografia. Ocena kliniczna obejmuje analizę wielu zmiennych, takich jak czynniki ryzyka SChW, choroby współistniejące i dotychczasowy wywiad SChW. W ocenie echokardiograficznej chorzy z LVEF <50% zaliczani są do grupy wysokiego ryzyka. Badania obciążeniowe pozwalają trafnie ocenić ryzyko w SChW. Na kwalifikację chorego do grupy wysokiego ryzyka pozwala:

  • tradycyjny test wysiłkowy wg skali Duke’a
  • echokardiografia obciążeniowa, gdy ≥3 z 17 segmentów wykazują akinezę wywołaną obciążeniem
  • SPECT, gdy ubytek perfuzji wynosi >10% mięśnia lewej komory, czyli dotyczy ≥2 z 17 segmentów
  • CMR, choć nie przeprowadzono rozstrzygających badań.

Rokowanie na podstawie liczby naczyń wieńcowych objętych stenozą w badaniu koro-TK ma podobną wartość diagnostyczną, jak rokowanie na podstawie tradycyjnej koronarografii.

Koronarografia, w razie potrzeby z oceną cząstkowej rezerwy przepływu wieńcowego (FFR – fractional flow reserve), wyrażającą stosunek ciśnień za i przed zwężeniem tętnicy wieńcowej, w SChW powinna być wykonana u chorych z dolegliwościami wyzwalanymi przez mały wysiłek (CCS III), będących w ocenie klinicznej w grupie dużego ryzyka. Podobnie kandydatami do koronarografii są chorzy z łagodnymi dolegliwościami wieńcowymi lub nawet niemający objawów, których wyniki nieinwazyjnych badań klasyfikują w grupie wysokiego ryzyka i którym przeprowadzenie rewaskularyzacji daje szansę na poprawę rokowania. Ponadto wykonanie koronarografii (w razie konieczności z oceną FFR) należy rozważyć u chorych z niejednoznacznymi lub sprzecznymi wynikami badań nieinwazyjnych.

Styl życia a stabilna choroba wieńcowa

Wiele miejsca w aktualnych wytycznych poświęcono zaleceniom dotyczącym modyfikacji stylu życia. Niezbędnym elementem profilaktyki pierwotnej i wtórnej SChW jest zaprzestanie palenia tytoniu. Preparaty zawierające nikotynę oraz bupropion uważa się za bezpieczne u chorych ze SChW. W jednej z metaanaliz odnotowano niewielkie, ale istotne statystycznie zwiększenie występowania SChW wskutek stosowania warenikliny.

Niezmiennie zalecana jest tzw. dieta śródziemnomorska zawierająca duże ilości ryb (wielonienasycone kwasy tłuszczowe) oraz owoców i warzyw. Spożycie alkoholu należy ograniczyć do 20 g/24 h (2 porcje) u mężczyzn i 10 g/24 h (1 porcja) u kobiet.

Zalecany jest umiarkowany wysiłek fizyczny i redukcja masy ciała w celu uzyskania BMI <25 kg/m2. Ważne jest skuteczne leczenie hipolipemizujące z docelową wartością stężenia LDL <70 mg/dl (<1,8 mmol/l) lub redukcja stężenia LDL o >50%, jeśli pierwszego celu nie można osiągnąć. Podobnie należy prowadzić skuteczne leczenie hipotensyjne. Udowodniono konieczność obniżania ciśnienia u chorych z SChW do <140/90 mmHg (optymalnie 130-139/80-85 mmHg) oraz do <140/85 mmHg u chorych z SChW i cukrzycą. Właściwa kontrola glikemii oznacza osiągnięcie stężenia hemoglobiny glikowanej <7,0% (53 mmol/mol) w populacji chorych z SChW i cukrzycą oraz <6,5-6,9% (48-52 mmol/mol) u wybranych chorych. W obecnych zaleceniach zmniejszono znaczenie kontroli glikemii, szczególnie u chorych w podeszłym wieku, ze względu na ryzyko hipoglikemii oraz negatywny wpływ na jakość życia. Chorzy z SChW, zwłaszcza w podeszłym wieku, powinni otrzymywać sezonowe szczepienia przeciw grypie. Nie zaleca się hormonalnej terapii zastępczej jako profilaktyki SChW.

Leczenie farmakologiczne

Utrzymano podstawową zasadę leczenia SChW polegającą na zapobieganiu dolegliwościom dławicowym przynajmniej jednym lekiem oraz zapobieganiu zdarzeniom sercowo-naczyniowym. Aby zapobiec nawrotom dolegliwości, zaleca się krótkodziałające azotany (nitrogliceryna, diazotan izosorbidu) oraz leki zwalniające czynność serca. Lekami przeciwdławicowymi pierwszego rzutu u chorych z SChW bez przeciwskazań są β-adrenolityki. Ze względu na udowodnione korzystne działanie, także w zapobieganiu epizodom sercowo-naczyniowym, preferowane są bisoprolol, metoprolol o przedłużonym działaniu, karwedylol lub nebiwolol. W przypadku przeciwwskazań dla β-adrenolityków zalecane są leki z grupy niedihydropirydynowych antagonistów kanałów wapniowych: werapamil i diltiazem (dławica wysiłkowa, naczynioskurczowa, a także dławica niestabilna). Z kolei pochodne dihydropirydyny (amlodypina, lacydypina, felodypina) mogą być z dobrym efektem stosowane w połączeniu z β-adrenolitykami.

W razie nieskuteczności takiego postępowania do leczenia można dołączyć leki II rzutu: iwabradynę (w przypadku niewystarczającej kontroli rytmu serca) albo długodziałające azotany, nikorandyl, ranolazynę lub trimetazydynę (przy utrzymywaniu się dolegliwości stenokardialnych). W myśl aktualnych wytycznych dopiero nieskuteczność farmakologicznego leczenia przeciwdławicowego u chorych niewysokiego ryzyka powinna być wskazaniem do rewaskularyzacji.

Zapobieganie zdarzeniom sercowo-naczyniowym jest drugim filarem leczenia SChW. Opiera się na przedstawionej już eliminacji modyfikowalnych czynników ryzyka, zmianie stylu życia oraz stosowaniu leków antyagregacyjnych, statyn i inhibitorów konwertazy angiotensyny (zwłaszcza u chorych z LVEF ≤40%, współistniejącym nadciśnieniem, cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek pod warunkiem braku przeciwwskazań). W ramach leczenia antyagregacyjnego zalecany jest kwas acetylosalicylowy w dobowej dawce 75-150 mg, a w razie przeciwwskazań do jego stosowania – klopidogrel. Prasugrel i tikagrelol to nowe inhibitory receptorów płytkowych P2Y12 o działaniu antyagregacyjnym i udowodnionej skuteczności w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych. Nie ma dotąd danych z badań klinicznych potwierdzających korzyści ze stosowania tych leków u chorych z SChW.