Nowości w praktyce

Wczesne podanie β-adrenolityków w zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST

dr n. med. Olga Kruszelnicka-Kwiatkowska

Oddział Kliniczny Choroby Wieńcowej, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II


Opracowano na podstawie: Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom-Lundqvist C, Borger MA, Di Mario C, Dickstein K, Ducrocq G, Fernandez-Aviles F, Gershlick AH, Giannuzzi P, Halvorsen S, Huber K, Juni P, Kastrati A, Knuuti J, Lenzen MJ, Mahaffey KW, Valgimigli M, van‘t Hof A, Widimsky P, Zahger D. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST. Kardiol Pol 2012;70(Supl. VI):S255–S318.

Miejsce β-adrenolityków w farmakoterapii chorych, którzy przebyli STEMI, jest dobrze ugruntowane, zwłaszcza jeśli dodatkowo występuje niewydolność serca wskutek dysfunkcji skurczowej lewej komory. Opublikowane w październiku 2013 wyniki badania METOCARD-CNIC wskazują na zmniejszenie strefy zawału po wczesnym dożylnym podaniu metoprololu przed zabiegiem pierwotnej angioplastyki wieńcowej u chorych ze STEMI.


W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology) z 2012 roku na temat postępowania w ostrym zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI)1 wymieniono β-adrenolityki jako element standardu terapii w następujących sytuacjach:

1. Doustne leczenie β-adrenolitykiem należy rozważyć podczas pobytu w szpitalu i kontynuować po wypisie u wszystkich pacjentów ze STEMI bez przeciwwskazań do takiego leczenia: klasa zaleceń IIa, poziom wiarygodności dowodów B.

2. Doustne leczenie β-adrenolitykiem jest wskazane u pacjentów z niewydolnością serca lub dysfunkcją lewej komory (IA).

3. Dożylne podawanie β-adrenolityku należy rozważyć w momencie przyjęcia do szpitala u pacjentów bez przeciwwskazań do stosowania tych leków, z wysokimi wartościami ciśnienia tętniczego, tachykardią oraz bez objawów niewydolności serca (IIaB).

Ponadto autorzy powyższych wytycznych podkreślili, że należy unikać dożylnego podawania β-adrenolityku pacjentom z hipotonią lub niewydolnością serca (IIIB) (zalecenie nr 4).

Omawiane rekomendacje dowodzą, że miejsce doustnych β-adrenolityków w przewlekłej farmakoterapii chorych, którzy przebyli STEMI, jest dobrze ugruntowane, zwłaszcza jeżeli dodatkowo występuje niewydolność serca w następstwie dysfunkcji skurczowej lewej komory (wcześniej jednak konieczne jest uzyskanie stabilności hemodynamicznej i wyrównania krążenia), a także w bezobjawowym istotnym obniżeniu jej frakcji wyrzutowej (zalecenia nr 1 i 2).1 W amerykańskich wytycznych z 2013 roku (ACCF/AHA – American College of Cardiology Foundation/American Heart Association)2 dodatkowo doprecyzowano czas wdrożenia doustnych β-adrenolityków w STEMI, gdy nie ma niestabilności hemodynamicznej ani innych przeciwwskazań do ich stosowania – zaproponowano rozpoczęcie terapii lekami z tej grupy przed upływem 24 godzin (IB): winianem metoprololu 25-50 mg co 6-12 godzin lub karwedylolem 2 × 6,25 mg, zwiększenie dawkowania pod kontrolą częstości tętna i wysokości ciśnienia tętniczego, a następnie kontynuację β-adrenolityku podczas hospitalizacji (z ewentualnym przejściem z winianu na bursztynian metoprololu) i po wypisie ze szpitala (IB). Natomiast, o ile β-adrenolityku nie wdrożono w pierwszej dobie z powodu przeciwwskazań, autorzy wytycznych ACCF/AHA zalecają ponowną ich weryfikację w następnych dobach (IC).2 Ponadto jak zwykle bardziej dopracowane wytyczne amerykańskie uzupełniają listę przeciwwskazań do podania β-adrenolityku w pierwszej dobie o wydłużenie odstępu PQ >0,24 s, blok A-V II lub III stopnia, aktywną astmę, a także współwystępowanie kilku czynników ryzyka wstrząsu kardiogennego (częstość tętna >110/min lub <60/min, skurczowe ciśnienie tętnicze przy przyjęciu <120 mmHg, wiek >70 lat oraz dłuższy czas od początku objawów) (IB).2