W 1989 r. naukowcy z firmy farmaceutycznej Pfizer zsyntetyzowali cząsteczkę, która miała znaleźć zastosowanie w leczeniu niewydolności serca. Badania kliniczne, które rozpoczęto w 1991 r., wykazały niską skuteczność syldenafilu w leczeniu chorych z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi. Uwagę badaczy zwrócił jednak fakt, że część chorych zgłaszała występowanie erekcji jako działanie niepożądane leku. Rozpoczęto badania kliniczne nad zastosowaniem syldenafilu w leczeniu ZE i w 1998 r. Food and Drug Administration (FDA) wydała pozwolenie na wprowadzenie do obrotu syldenafilu we wskazaniu leczenia zaburzeń wzwodu. Odkrycie tego działania syldenafilu było prawdziwym kamieniem milowym w farmakoterapii ZE. Obecnie dostępnych jest kilka inhibitorów fosfodiesterazy (tab. 1).

Syldenafil

Działanie syldenafilu obserwowane jest po około 30 minutach od przyjęcia doustnego leku. Zaleca się stosowanie go w 2 godziny po posiłku, ponieważ pokarm upośledza wchłanianie leku. Wskazana jest dawka od 25 do 100 mg. Możliwy maksymalny czas działania syldenafilu to 6 godzin.

Tadalafil

Działanie tadalafilu jest obserwowane 30 minut po podaniu doustnym. Pokarm nie ma wpływu na wchłanianie leku. Maksymalne działanie obserwowane jest po około 2 godzinach, utrzymuje się do 36 godzin. Zalecaną dawką początkową jest 10 mg, w przypadku niesatysfakcjonującego działania może być podwyższona do 20 mg. W badaniach przedklinicznych poprawę erekcji obserwowano u 67% mężczyzn stosujących dawkę 10 mg oraz u 81% mężczyzn stosujących dawkę 20 mg. Lek wykazywał też skuteczność u chorych z cukrzycą.

Wardenafil

Działanie wardenafilu obserwowane jest po 30 minutach od podania doustnego, jego wchłanianie jest upośledzane przez posiłki o wysokiej zawartości tłuszczu. Dostępny jest w dawkach 5, 10 oraz 20 mg. W badaniach poprawę erekcji obserwowało odpowiednio 66, 76 oraz 80% pacjentów stosujących dawki 5, 10 oraz 20 mg. Wchłanianie postaci rozpuszczalnej w jamie ustnej nie jest upośledzane przez jedzenie.

Awanafil

Działanie leku obserwowane jest po 15-30 minutach od przyjęcia doustnego. Pokarm opóźnia i zmniejsza wchłanianie leku o około 40%. Wskazane jest stosowanie dawki od 50 do 200 mg. Możliwy maksymalny czas działania awanafilu to 10 godzin.

Warunkiem skutecznego działania inhibitorów fosfodiesterazy jest stymulacja seksualna. W jej wyniku w śródbłonku naczyń ciał jamistych prącia uwalnia się tlenek azotu, który powoduje aktywację enzymu cyklazy guanylowej. Skutkiem działania jest wytworzenie cyklicznego monofosforanu guanozyny (cGMP), który jest m.in. aktywatorem fosfodiesterazy 5, rozkładającej cGMP do formy nieaktywnej. Zahamowanie fosfodiesterazy 5 powoduje utrzymywanie się erekcji, co umożliwia odbycie zadowalającego stosunku seksualnego.²⁰

Wiele badań opisuje bezpieczeństwo i skuteczność inhibitorów fosfodiesterazy. Jednym z ostatnio opublikowanych jest metaanaliza autorstwa Chen i wsp. (2015), w której skuteczność leków oceniano, analizując dane pochodzące od 47 626 pacjentów, a bezpieczeństwo leków (profil i częstość działań niepożądanych) – od 20 325 pacjentów. Najwyższą skutecznością w porównaniu z placebo charakteryzował się odpowiednio syldenafil (50 mg), syldenafil (100 mg), tadalafil (25 mg), udenafil (200 mg), mirodenafil (100 mg), syldenafil (25 mg), wardenafil (20 mg), tadalafil (20 mg), wardenafil (10 mg). Najrzadziej działania niepożądane obserwowano po zastosowaniu odpowiednio awanafilu (50 mg), wardenafilu (5 mg), tadalafilu (10 mg), tadalafilu (5 mg), udenafilu (100 mg), syldenafilu (25 mg), mirodenafilu (50 mg), awanafilu (200 mg). Najczęściej działania niepożądane obserwowano po stosowaniu wardenafilu w dawce 20 mg, udenafilu (200 mg), syldenafilu (100 mg).²¹

Tabela 2. Częstość działań niepożądanych wybranych inhibitorów fosfodiesterazy 5²³

Niezależnie od przyczyny występowania ZE, działaniami niepożądanymi obserwowanymi u chorych stosujących inhibitory fosfodiesterazy 5 są: bóle głowy, zaczerwienienie twarzy, zaburzenia dyspeptyczne, zawroty głowy, zmiany widzenia barw, zaburzenia widzenia, bezsenność, bóle mięśni, bóle pleców (tab. 2). W większości przypadków działania niepożądane mają charakter przemijający.²² W ostatnim czasie odnotowano przypadki niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego (NAION – non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy), prowadzącej do utraty wzroku. U chorych, którzy stracili wzrok w jednym oku w wyniku niezwiązanej z zapaleniem tętnic przedniej NAION oraz u chorych z rozpoznanymi wrodzonymi chorobami zwyrodnieniowymi siatkówki stosowanie inhibitorów fosfodiesterazy 5 jest przeciwwskazane.

Inhibitory fosfodiesterazy 5 są też przeciwwskazane u pacjentów:

• którzy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebyli zawał mięśnia sercowego, udar lub zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca
• z niedociśnieniem w spoczynku (ciśnienie tętnicze 90 mmHg/50 mmHg) lub nadciśnieniem tętniczym (ciśnienie krwi >170 mmHg/100 mmHg)
• z niestabilną dławicą piersiową, dławicą występującą podczas aktywności seksualnej lub przewlekłą niewydolnością serca zaklasyfikowaną jako niewydolność klasy 2 lub wyższej według NYHA
• z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (klasa C w skali Childa-Pugha)
• z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min)
• stosujących azotany (nitraty), donory tlenku azotu (np. azotyn amylu) oraz nikorandyl
• jednocześnie leczonych doustnie ketokonazolem, itrakonazolem, rytonawirem, indynawirem.

Skuteczność i bezpieczeństwo awanafilu, syldenafilu, tadalafilu i wardenafilu wykazano u chorych z cukrzycą, urazem rdzenia kręgowego, zespołem snu z bezdechem, rakiem stercza (leczonych zarówno radioterapią, jak i operacyjnie), depresją, chorobą Parkinsona, zaburzeniami funkcji nerek. Sprzeczne dane uzyskano w badaniach nad skutecznością syldenafilu u chorych ze stwardnieniem rozsianym.

Stosowanie inhibitorów fosfodiesterazy 5 jest metodą I rzutu, charakteryzującą się zarówno wysoką skutecznością, jak i łatwością stosowania. Innymi zalecanymi metodami jest wstrzykiwanie środków wazoaktywnych do ciał jamistych prącia (papaweryny, fentolaminy lub prostaglandyny E₁). Głównymi działaniami niepożądanymi tej metody są zwłóknienia w obrębie ciał jamistych, ból prącia oraz priapizm. Stosowane też są aparaty próżniowe oraz protezowanie prącia. Działanie aparatów próżniowych polega na wytworzeniu ujemnego ciśnienia oraz zabezpieczeniu przed odpływem krwi za pomocą pierścienia zaciskającego, umieszczanego u podstawy prącia. Zalecane są u chorych, którzy m.in. nie uzyskali poprawy pomimo leczenia farmakologicznego oraz ze zwłóknieniem ciał jamistych prącia. Aparaty próżniowe nie mogą być stosowane w przypadku zaburzeń krzepnięcia krwi, przyjmowania antykoagulantów, deformacji prącia oraz priapizmu.²⁴

Podsumowanie

Zaburzenia erekcji są uważane za najbardziej stresujące i w konsekwencji zagrażające zdrowiu psychicznemu oraz relacji partnerskiej zaburzenie spośród wszystkich zaburzeń seksualnych. W powszechnym postrzeganiu erekcja prącia jest utożsamiana z męskością, siłą i sprawnością. Poczucie wstydu wynikające z przekonania o pozbawieniu tych cech jest jedną z przyczyn, dla której mężczyźni zwykle późno zgłaszają się po pomoc do lekarza. Dlatego ważne jest, aby to lekarz inicjował rozmowę na temat życia seksualnego pacjenta. ZE są też uważane za jeden z pierwszych objawów rozwijających się chorób układu krążenia. Diagnostyka przyczyn ma kluczowe znaczenie dla skuteczności leczenia ZE. W zależności od etiologii wdrażane jest leczenie psychoterapeutyczne lub hormonalne. Inhibitory fosfodiesterazy 5 są skuteczne w leczeniu ZE, niezależnie od wieku pacjenta. Do ich działania niezbędna jest jednak stymulacja seksualna. Profil bezpieczeństwa poszczególnych leków jest zbliżony, różnią się one natomiast od siebie czasem wystąpienia oraz trwania działania.

Przedruk sponsorowany przez firmę Pfizer Polska