Kierowanie do specjalisty

Kiedy skierować chorego do kardiologa w związku z chorobą wieńcową?

dr hab. n. med. Rafał Dąbrowski

II Klinika Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii, Warszawa

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Rafał Dąbrowski, II Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa. Tel.: (22) 343 40 50, e-mail: rdabrowski@ikard.pl

W chorobie wieńcowej nie zawsze występują dolegliwości bólowe. U chorych z podejrzeniem tej choroby kluczowe znaczenie ma wywiad z oceną ryzyka sercowo-naczyniowego, na podstawie którego należy podjąć decyzję o skierowaniu pacjenta do szpitala, do specjalisty w trybie planowym lub o dalszej własnej obserwacji po wdrożeniu leczenia.

Uwagi ogólne

W dobie rosnących oczekiwań pacjentów w stosunku do sytemu opieki zdrowotnej, a równocześnie niezmieniających się istotnie warunków finansowania oraz zmniejszającej się liczby lekarzy decyzja o kierowaniu chorego do specjalisty ma duże znaczenie. Choroba wieńcowa ma różne oblicza – od całkowicie stabilnej, trwającej latami postaci, do bardzo burzliwych zdarzeń zakończonych ostrym zespołem wieńcowym czy nagłym zgonem sercowym. W około 30% przypadków pacjentów z chorobą wieńcową nie występują dolegliwości bólowe. Dlatego zasadniczym narzędziem diagnostycznym w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej jest wywiad i ocena ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta. Na tej podstawie należy podjąć decyzję o skierowaniu pacjenta do szpitala, do specjalisty w trybie planowym lub o dalszej własnej obserwacji po wdrożeniu leczenia. Na pewno po uwzględnieniu objawów duży wpływ na decyzję ma czynnik czasu – wystawiając skierowanie do specjalisty, należy oszacować realny czas do wizyty (miesiąc, trzy czy sześć miesięcy?). Dłuższe terminy w sytuacji podejrzenia choroby wieńcowej są nierealistyczne. Jeżeli sprawa jest pilna, konieczna może być szybka konsultacja w warunkach komercyjnych. Zdarza się też kierowanie do szpitala – na oddziały kardiologiczne lub oddziały chorób wewnętrznych – z rozpoznaniem „Choroba niedokrwienna serca (wieńcowa) – zaostrzenie dolegliwości” bez poinformowania pacjenta, do którego szpitala, w jakim czasie, z sugestią zgłoszenia się tam we własnym zakresie (własnym transportem). Stąd potem kolejki w izbach przyjęć i krótkie, nietypowe konsultacje przez lekarzy różnych specjalności lub w trakcie specjalizacji. Zmierzają one do wykluczenia ostrego zespołu wieńcowego (badanie EKG, oznaczenie troponin) i odesłania pacjenta. Dobrze, kiedy lekarz skieruje pacjenta do konkretnej poradni kardiologicznej czy do planowego przyjęcia na oddział, jednak często się tak nie dzieje i chory pozostaje w punkcie wyjściowym ze skierowaniem, z którym nie wie, co zrobić. Oczywiście sytuacja jest inna, jeżeli w szpitalu jest oddział kardiologiczny i specjalista kardiolog na dyżurze – wtedy droga do dalszej diagnostyki i leczenia może ulec skróceniu. Złożoność omawianego problemu potwierdza fakt braku jednoznacznie sformułowanych zaleceń dotyczących tego, kiedy skierować chorego do kardiologa w związku z chorobą wieńcową, dlatego warto uwzględnić codzienną praktykę kliniczną. Poniżej przedstawiono najczęściej spotykane sytuacje.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Kiedy kierować chorego do kardiologa

Najbardziej typowe, możliwe sytuacje, kiedy należy skierować chorego do kardiologa to m.in.:

Kiedy nie kierować chorego do kardiologa

Możliwe sytuacje, kiedy nie należy skierować chorego do kardiologa, to:

Podsumowanie

U chorych z podejrzeniem choroby wieńcowej kluczowe znaczenie ma wywiad precyzujący charakter dolegliwości oraz ocena ryzyka sercowo-naczyniowego i zakresu koniecznej diagnostyki w konkretnej perspektywie czasowej. [...]