Dostęp Otwarty

Kierowanie do specjalisty

Kiedy kierować chorego z zaburzeniami rytmu serca do kardiologa?

lek. Agnieszka Jankowska, prof. nadzw. dr hab. n. med. Mariusz Pytkowski

Instytut Kardiologii w Warszawie

Adres do korespondencji: prof. nadzw. dr hab. n. med. Mariusz Pytkowski, Instytut Kardiologii w Warszawie, ul. Alpejska 42, 00-001 Warszawa; e-mail: mpytkowski@ikard.pl

Nieprawidłowa praca serca jako grupa objawów jest częstą przyczyną kierowania do kardiologa. Nawet niezbyt nasilone objawy związane z sercem w powszechnym odczuciu są związane z dużym niepokojem, lękiem, stymulacją adrenergiczną i bardzo eksponowane przez pacjentów.

Small pytkowski mariusz opt

prof. nadzw. dr hab. n. med. Mariusz Pytkowski

Wprowadzenie

W wielu systemach opieki zdrowotnej dostęp do kardiologa jest ograniczony, dlatego ogromne znaczenie ma prawidłowe rozpoznanie i ocena ryzyka przeprowadzone przez lekarza opieki podstawowej. Kołatania serca są najczęściej objawem łagodnych chorób. Mniej niż połowa pacjentów z kołataniem cierpi na utrwaloną arytmię (epizody trwające >30 s) lub inne poważne schorzenie kardiologiczne. Wstępna diagnostyka z wyodrębnieniem chorych z grupy podwyższonego ryzyka, wymagających skierowania do dalszego leczenia w ośrodkach wysokospecjalistycznych, może być przeprowadzona przez lekarza POZ.

Diagnostyka

Większość informacji umożliwiających ocenę ryzyka uzyskuje się na podstawie wywiadów oraz badania przedmiotowego, które może być przeprowadzone podczas pierwszej wizyty u lekarza rodzinnego. W dalszej diagnostyce pomocne są proste, szeroko dostępne badania dodatkowe. Praktyczna klasyfikacja zaburzeń rytmu serca wyróżnia rytmy wolne (bradyarytmie) oraz rytmy szybkie (tachyarytmie nadkomorowe i komorowe). Należy pamiętać, że arytmie wyglądające identycznie w EKG zależnie od choroby mogą mieć zupełnie łagodny charakter lub stanowić poważne zagrożenie dla chorego. W takim przypadku podstawowe znaczenie mają dokładny wywiad z pacjentem oraz wnikliwe badanie przedmiotowe. Badania pomocnicze wykonuje się zazwyczaj w kolejności od najprostszych, najtańszych i nieinwazyjnych. Niewielka grupa pacjentów wymaga skomplikowanych badań inwazyjnych.

Bradyarytmie

Wśród bradyarytmii wyróżniamy zaburzenia automatyzmu i przewodzenia. Niewydolność automatyzmu węzła zatokowego wraz z zaburzeniami przewodzenia zatokowo-przedsionkowego (bloki zatokowo-przedsionkowe) składają się na rozpoznanie choroby węzła zatokowego (ryc. 1). Choroba węzła zatokowego może objawiać się podobnie do zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego, ale rokowanie chorych z tej drugiej grupy jest znacznie gorsze. Wśród zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego wyróżniamy wydłużenie przewodzenia przedsionkowo-komorowego (blok przedsionkowo-komorowy I stopnia), bloki przedsionkowo-komorowe II stopnia typu I (periodyka Wenckebacha), typu II (Mobitz II), blok przedsionkowo-komorowy II stopnia zaawansowany oraz blok przedsionkowo-komorowy III stopnia (całkowity). Zaburzenia automatyzmu i przewodzenia występują znacznie częściej u osób >65 r.ż., u chorych z organiczną chorobą serca, w tym najczęściej z chorobą wieńcową i niedokrwiennym uszkodzeniem układu przewodzącego serca. Bardzo często pojawiają się lub/i ujawniają na skutek leczenia.

Small ryc 1 1 fmt

Rycina 1. Rejestracja EKG metodą Holtera u pacjenta z zespołem tachykardia-bradykardia i zasłabnięciami. Po zakończeniu napaduczęstoskurczu przedsionkowego następuje asystolia 3,3 sek (godz. 20.56.22) i 3,2 sek. (godz. 15.19.56) w mechanizmie zahamowania zatokowego

Tachyarytmie

Klasyfikacja tachyarytmii wyróżnia arytmie nadkomorowe i komorowe. Wśród nadkomorowych zaburzeń rytmu serca najczęściej obserwuje się dodatkowe pobudzenia nadkomorowe (arytmia powszechna w populacji ogólnej, ale może też występować we wszystkich chorobach serca). U osób młodych skurcze dodatkowe nadkomorowe pojawiają się rzadko (zwykle <200/24 h). Częściej występują u tych aktywnie uprawiających sport, narażonych na długotrwały stres i działanie używek. W EKG charakteryzują się obecnością przedwczesnego załamka P o morfologii innej niż w czasie rytmu zatokowego (ryc. 2). Liczba dodatkowych pobudzeń nadkomorowych wzrasta z wiekiem. Przedwczesne pobudzenia nadkomorowe bardzo rzadko wymagają leczenia. Przede wszystkim należy wyeliminować czynniki je wywołujące, takie jak nadużywanie kofeiny, alkoholu, tytoniu, narkotyków, oraz ocenić, czy ich przyczyną nie jest nadczynność tarczycy. W rzadkich przypadkach, szczególnie gdy skurczom dodatkowym nadkomorowym towarzyszą krótkie napady migotania przedsionków, wskazane jest włączenie niewielkich dawek β-adrenolityku lub antagonisty wapnia (diltiazem, werapamil).

Small ryc 2 1 fmt

Rycina 2. Rejestracja EKG metodą Holtera u pacjenta z napadami kołatania serca. Przyczyną dolegliwości są nieliczne pobudzenia dodatkowe przedsionkowe (5-8 pobudzenie) z widoczną zmianą morfologii załamków P w stosunku do pobudzeń zatokowych (1,2,3,4 i 9 pobudzenie)

Utrwalone częstoskurcze nadkomorowe

Utrwalone częstoskurcze nadkomorowe to częstoskurcz nawrotny w łączu przedsionkowo-komorowym (częstoskurcz węzłowy, AVNRT – atrioventricular nodal reentrant tachycardia), częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy z udziałem drogi dodatkowej (AVRT – atrioventricular reentrant tachycardia) i częstoskurcz przedsionkowy (AT – atrial tachycardia). Częstość ich występowania w populacji ogólnej wynosi 0,2-0,3%. U osób młodych pojawiają się one (szczególnie AVNRT i AVRT) najczęściej bez innych chorób współistniejących. Rozpoznanie ustala się na podstawie 12-odprowadzeniowego EKG zarejestrowanego podczas napadu częstoskurczu (ryc. 3). Objawowe arytmie nadkomorowe wymagają leczenia i skierowania do specjalistycznego ośrodka elektrofizjologicznego. Rejestracja częstoskurczu w EKG, najlepiej na 12-odprowadzeniowym elektrokardiogramie, stanowi podstawę ich rozpoznania. Rejestracja napadu arytmii dość często jest jednak niemożliwa, dlatego na diagnostykę inwazyjną można kierować pacjentów z typowym wywiadem wskazującym na napadowe miarowe kołatania serca lub w przypadku występowania preekscytacji w spoczynkowym 12-odprowadzeniowym elektrokardiogramie.

Small ryc 3 1 opt

Rycina 3. Rejestracja częstoskurczu nadkomorowego w 12-odprowadzeniowym EKG:Częstoskurcz nawrotny w łączu przedsionkowo-komorowym (AVNRT). Brak wyraźnych załąmków P pomiędzy zespołami QRS częstoskurczu i zniekształcenia końcowej części QRS oznaczone ↑, które są wstecznymi załamkami P świadczą o AVNRT