Zamówienia złożone w dniach 29.04 - 06.05 zostaną wysłane po 06.05. Aby zrekompensować te niedogodności, zamówienia złożone w tym terminie są objęte Majówkową Darmową Dostawą >
Niefarmakologiczne, fizyczne metody leczenia omdleń neurogennych
Zachęcające dane z badań klinicznych, dotyczących niefarmakologicznych metod fizycznych stosowanych w omdleniach neurogennych, sprawiły, że zagadnienia związane z farmakoterapią pacjentów z wazowagalną postacią omdleń neurogennych i różnymi postaciami hipotonii ortostatycznej zostały odsunięte na dalszy plan. Zbyt często okazywało się, że obiecujące wyniki małych i niekontrolowanych badań nad lekami nie znajdowały potwierdzenia w większych i kontrolowanych placebo badaniach z randomizacją.22 W tej części omówione zostaną dowody wskazujące na skuteczność trzech sposobów leczenia niefarmakologicznego: treningu pionizacyjnego, manewrów izometrycznych i zastawki oporowej (impedance threshold device). Podsumowanie głównych wyników badań nad manewrami stosowanymi w omdleniach przedstawia tabela 3.
Trening pochyleniowy
Wykorzystanie pozytywnego wpływu stresu grawitacyjnego na układ krążenia w leczeniu nietolerancji ortostatycznej opisane zostało już w 1940 r. przez McLeana i Allena.66 Pacjentom zalecano wówczas spanie w łóżku odchylonym tak, aby głowa znajdowała się wyżej. Pomysł ten został zapożyczony i zastosowany u osób z omdleniami neurogennymi. Pacjentów tych poddaje się coraz dłuższym okresom pionizacji na stole pochyleniowym, wykorzystywanym w badaniach diagnostycznych. Celem takiej procedury jest stopniowe wytrenowanie u pacjenta mechanizmów skuteczniejszego przeciwdziałania stresowi grawitacyjnemu.
Badania nad możliwym korzystnym wpływem treningu pochyleniowego u chorych z omdleniami neurogennymi jako jedni z pierwszych przeprowadzili Ector i wsp.67 W pierwszym, niewielkim badaniu wzięło udział 13 pacjentów z nawracającymi omdleniami neurogennymi. U wszystkich trening pochyleniowy skutkował całkowitym ustąpieniem omdleń. Trening rozpoczęto w szpitalu, a następnie pacjenci, po uprzednim przeszkoleniu, kontynuowali ćwiczenia w warunkach domowych (30-minutowe sesje dwa razy dziennie). Ograniczeniem tego badania była mała grupa badana, krótki czas obserwacji (średnia ± SD, 7,2±4,9 miesięcy) i brak grupy kontrolnej. Następnie przeprowadzono większe badanie (42 pacjentów) z dłuższym okresem obserwacji (średnia ± SD, 15,1±7,8 miesięcy).68 Trening pochyleniowy spowodował całkowite ustąpienie omdleń u 36 pacjentów. U jednego wystąpił nawrót omdlenia, a czterech doznało stanu przedomdleniowego. Choć wyniki tego badania były intrygujące, po raz kolejny zabrakło w nim grupy kontrolnej. Wadą treningu okazał się również fakt niechętnego stosowania się pacjentów do zaleceń tej żmudnej terapii, nawet jeśli odczuwali korzyści z ćwiczeń. Zastanawiało również, czy korzyści wynikające z tej metody utrzymują się również po zaprzestaniu ćwiczeń.
W celu wyjaśnienia tego zagadnienia ci sami badacze obserwowali 38 pacjentów przez okres 43,0±7,8 miesięcy (średnia ± SD). W czasie oceny klinicznej trening pochyleniowy przerwało 29 pacjentów (76%);69 6 (21%) spośród nich miało nawroty omdleń vs 1 (11%) z 9 pacjentów kontynuujących terapię. Gdy u 6 pacjentów, którzy wcześniej przerwali leczenie, wznowiono trening pochyleniowy, omdlenia ponownie ustąpiły. U 19 pacjentów, którzy po upływie roku przerwali trening pochyleniowy, nie zanotowano nawrotów omdleń, co wskazuje, że pod wpływem testu pochyleniowego zaburzona aktywność odruchowa układu autonomicznego w tej grupie chorych może zostać przywrócona.
Powyższe wyniki są intrygujące i wymagają dalszych badań. W sferze przypuszczeń pozostaje kwestia, czy trening pochyleniowy może mieć trwałe, utrzymujące się po zakończeniu terapii, korzystne działanie.
Manewry izometryczne
Dwa ostatnio przeprowadzone badania26,27 wykazały, że izometryczne manewry kończyn dolnych i ramion mogą powodować wzrost ciśnienia tętniczego podczas nadchodzącego omdlenia neurogennego, pozwalając pacjentom uniknąć lub opóźnić wystąpienie utraty przytomności. W pierwszym badaniu klinicznym z udziałem 21 pacjentów z nawracającymi omdleniami i pozytywnym wynikiem testu pochyleniowego26 badanych przeszkolono, aby przed zbliżającym się, wywoływanym na stole pochyleniowym omdleniem, krzyżowali kończyny dolne i napinali mięśnie przez co najmniej 30 s (ryc. 4). Manewr ten szybko zwiększał skurczowe ciśnienie tętnicze (średnia ± SD) z 65±13 mmHg do 106±16 mmHg oraz rozkurczowe ciśnienie tętnicze z 43±9 mmHg do 65±10 mmHg, powodując ustąpienie objawów prodromalnych i zapobiegając omdleniu. W trwającej 10 miesięcy obserwacji, 13 spośród 20 pacjentów stosowało ten manewr z korzyścią dla siebie w życiu codziennym.
Skuteczne w przeciwdziałaniu zagrażającemu omdleniu neurogennemu okazało się również izometryczne ćwiczenie ramion (ryc. 5).27 W kontrolowanym placebo badaniu z randomizacją i pojedynczą ślepą próbą 19 pacjentów z nawracającymi omdleniami stosowało zaciskanie dłoni i napinanie mięśni ramion podczas prodromalnej fazy omdlenia neurogennego. W czasie testu pochyleniowego manewr zaciskania dłoni powodował zwiększenie ciśnienia tętniczego, w wyniku czego objawy ustępowały u 63% pacjentów, w porównaniu do 11% z grupy kontrolnej. W czasie trwającej 9 miesięcy obserwacji, omawiany manewr zastosowano w 95 na 97 przypadków zagrażającego omdlenia i okazał się on skuteczny w 94 przypadkach (99%). W dłuższej obserwacji (średnia ± SD, 14±6 miesięcy) prowadzonej przez tych samych badaczy,70 u 19 pacjentów zanotowano 260 epizodów omdleń. Napinanie mięśni ramion lub zaciskanie dłoni zastosowano w 98,0% przypadków, co powodowało przerwanie omdlenia w 99,6% przypadków.
Physical Counterpressure Manoeuvres Trial (PC-Trial)28 było wieloośrodkowym, prospektywnym badaniem klinicznym z randomizacją, oceniającym skuteczność manewrów izometrycznych w zapobieganiu na co dzień omdleniom neurogennym. W badaniu tym 117 pacjentów zostało zrandomizowanych do terapii standardowej, a 106 pacjentów poddano dodatkowo treningowi manewrów izometrycznych. W czasie trwającej średnio 14 miesięcy obserwacji, u 51% pacjentów leczonych standardowo i 32% pacjentów trenujących manewry izometryczne doszło do nawrotu omdlenia. Względna redukcja ryzyka wynosiła 39%. Występowanie omdleń było istotnie rzadsze w grupie stosującej manewry izometryczne (p=0,004) niż w grupie kontrolnej.
Wymienione manewry są łatwe do wykonania, co powoduje, że pacjenci chętniej je stosują, a zebrane dowody świadczą o ich skuteczności. Powinny być traktowane jako leczenie pierwszego rzutu u pacjentów z omdleniami neurogennymi i odczuwalnymi objawami prodromalnymi.
Zastawka oporowa
Zastawka oporowa (Impedance Threshold Device) jest przenośnym urządzeniem utrudniającym przepływ powietrza w czasie wdechu, zmuszającym pacjenta do wygenerowania bardziej ujemnego ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej. Urządzenie to wykorzystywane jest obecnie do zwiększenia skuteczności resuscytacji krążeniowo-oddechowej.71 W jednym badaniu oceniano słuszność hipotezy, jakoby u pacjentów z nietolerancją ortostatyczną29 urządzenia typu impedance threshold device – przez generowanie bardziej ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej, a co za tym idzie zwiększenie powrotu żylnego i rzutu serca – mogły zmniejszyć spadek ciśnienia tętniczego w trakcie pionizacji. Osiemnastu ochotników i 22 pacjentów z hipotonią ortostatyczną zostało zrandomizowanych do aktywnego (ciśnienie oporowe 7 cm H20) lub pozorowanego (brak oporu w trakcie wdechu) urządzenia. W porównaniu do placebo stosowanie aktywnego urządzenia istotnie zmniejszyło wywołany pionizacją spadek ciśnienia tętniczego, zarówno u zdrowych ochotników (p<0,045), jak i u tych z nietolerancją ortostatyczną (p=0,0007). U pacjentów z hipotonią ortostatyczną opór w czasie wdechu ułatwiał także utrzymanie ciśnienia tętniczego w pożądanym przedziale przez 80-100 sekund, zmniejszając objawy wywołane pionizacją (np. zawroty głowy). Kolejne badanie z udziałem 10 pacjentów z nietolerancją ortostatyczną wywołaną niewydolnością układu autonomicznego72 wykazało, że omawiane urządzenia zmniejszały spadek ciśnienia tętniczego wywołany pionizacją w takim samym stopniu, co napinanie mięśni nóg.
Konieczne będzie przeprowadzenie większych badań, aby potwierdzić skuteczność tej nowej formy leczenia hipotonii ortostatycznej oraz ocenić stopień jej przestrzegania przez pacjentów. Interesujące byłoby również zbadanie skuteczności tych urządzeń u pacjentów z omdleniami neurogennymi.
Podsumowanie
W ostatnich latach podjęto liczne starania, by poprawić proces oceny klinicznej i leczenia pacjentów z omdleniami. Niniejszy artykuł podsumowuje próby mające na celu zwiększenie skuteczności i redukcję kosztów oceny klinicznej na oddziale pomocy doraźnej, poprawę wyników diagnostycznych dzięki wdrożeniu schematów i standardów postępowania, zdefiniowanie znaczącej roli implantowanego rejestratora pętlowego arytmii oraz zbadanie niefarmakologicznych metod terapii, będących leczeniem pierwszego rzutu u pacjentów z omdleniem neurogennym. Główną rolę w skutecznym leczeniu omdleń odgrywają wytyczne, szczególnie te opracowane przez European Society of Cardiology, jednak wiele wyzwań i kwestii problematycznych jest wciąż aktualnych.
Problem, jakim są omdlenia, cechuje multidyscyplinarność, i taki charakter powinny mieć również podejmowane w przyszłości wysiłki zmierzające do wyjaśnienia spornych kwestii i udoskonalenia wytycznych postępowania klinicznego.
Translated and reproduced with permission from Mayo Clinic Proceedings.
Komentarz
doc. dr hab. med. Grzegorz Gielerak, Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa
doc. dr hab. med. Grzegorz Gielerak
Omdlenie jest jednym z najbardziej frustrujących i niejednoznacznych diagnostycznie zdarzeń klinicznych, z którym lekarze spotykają się w codziennej praktyce. Pacjenci z napadową utratą przytomności stanowią niejednorodną populację, obejmującą zarówno osoby z prawidłowymi wynikami testów diagnostycznych, jak i z różnego typu nieprawidłowościami standardowego EKG, echokardiogramu czy 24-godzinnego monitorowania EKG metodą Holtera. Większość osób, u których wystąpiła utrata przytomności, nie zasięga porady lekarskiej, u wielu powstaje silne poczucie choroby, a nawet zagrożenia życia. Najbardziej znanym badaniem opisującym odpowiednio liczną, reprezentatywną populację pacjentów z omdleniami, jest badanie Framingham, przeprowadzone podczas 26-letniego okresu obserwacji na blisko ośmiotysięcznej grupie badanych. Zgodnie z jego wynikami u 3% mężczyzn i 3,5% kobiet wystąpił przynajmniej jeden incydent omdleniowy, co odpowiada liczbie 6,2/tys. osobolat obserwacji. Pierwsze omdlenie występowało średnio w 52 r.ż. u mężczyzn (zakres: 17-78 r.ż.) i w 50 r.ż. u kobiet (13-87 r.ż.). Częstość występowania zdarzeń istotnie rosła wraz z wiekiem badanych, od 0,8% u badanych <44 r.ż. do 4% u osób >75 r.ż.1 Wyniki badań Grossmana i wsp.2 wykazały z kolei, że wśród pacjentów z omdleniami kobiety stanowią ok. 60% (względne ryzyko omdlenia w porównaniu do mężczyzn wynosi 1,3). Niepokoi fakt, że kobiety statystycznie częściej niż mężczyźni wypisywane są ze szpitala bez ostatecznej diagnozy (47% vs 32%). Przeprowadzona w Stanach Zjednoczonych analiza przyjęć do oddziałów pomocy doraźnej wykazała, że omdlenia dotyczyły 6,5% populacji objętej opieką i były trzecim (po bólach w klatce piersiowej i odwodnieniu) powodem interwencji u osób po 65 r.ż.
Ciekawe, że w przypadku pacjentów z omdleniami obserwuje się wyraźne różnice w wykorzystaniu poszczególnych metod diagnostycznych. Shiyovich i wsp.3 wykazali w swoim badaniu, że przedłużoną rejestrację EKG metodą Holtera wykonano u 75% badanych, echokardiogram u 50,5%, koronarografię u 5%, test pochyleniowy u 3,9%, badanie elektrofizjologiczne u 1,1%, zaś Holter ciśnieniowy jedynie u 0,27% badanych. Zdecydowanie większe nakłady przeznaczono na diagnostykę neurologiczną, bowiem tomografię głowy wykonano u 36% badanych, doppler tętnic dogłowowych u 36%, a elektroencefalogram u 30% pacjentów z omdleniami. W badaniu Krahna i wsp.4 EKG i przedłużoną rejestrację EKG metodą Holtera wykonano u wszystkich badanych, test pochyleniowy u 63%, a badanie elektrofizjologiczne u 46%. Suzuki i wsp. przeprowadzili analizę przebiegu diagnostyki u pacjentów z omdleniami w Japonii.5 Wykazała ona zastosowanie przedłużonej rejestracji EKG metodą Holtera w 86% przypadków, echokardiografii w 78%, tomografii komputerowej głowy w 54%, EEG i dopplera tętnic dogłowowych w 55%, natomiast testu pochyleniowego jedynie u 5% badanych. Oznacza to, że istnieją silne lokalne zróżnicowania wpływające na upowszechnienie wybranych procedur diagnostycznych. Skala zjawiska jest, jak widać, ogromna. Problem zyskuje na znaczeniu, gdy uwzględni się średni koszt hospitalizacji pacjenta z omdleniem, który w krajach Unii Europejskiej wynosi 3721 euro (zakres: 1651-31762 euro), rzeczywiste koszty diagnostyki stanowią jedynie trzecią część tej kwoty (1141 euro). Co więcej, odwołując się do wcześniej cytowanych danych pochodzących z rejestrów państw Europy Zachodniej, z całą pewnością można przyjąć, że problem opieki nad omawianą grupą pacjentów jest w Polsce niedoceniany.
Mocną stroną pracy Chena i wsp. jest nad wyraz praktyczne podejście do zagadnień postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u pacjentów z omdleniami. Trudno nie zgodzić się z autorami, że sednem oceny klinicznej omdleń w warunkach oddziału pomocy doraźnej jest nie tyle rozpoznanie ich dokładnej przyczyny, ile podjęcie decyzji o hospitalizacji lub bezpiecznym odesłaniu pacjenta do domu. Zarówno wyniki amerykańskiego badania SEEDS, jak i cytowanego przez autorów projektu europejskiego jednoznacznie przekonują, że oddziały diagnostyki omdleń zapewniają pacjentom wysokiej jakości opiekę, a ich funkcjonowanie jest uzasadnione ekonomicznie. Obecnie dąży się do wdrożenia interdyscyplinarnego, wystandaryzowanego i uporządkowanego podejścia w diagnostyce omdleń, ogniskując działania na jednorodnej grupie pacjentów. Skuteczność tych rozwiązań znacząco przewyższa dotychczasowe metody. Podstawą sukcesu jest odpowiednio wyszkolony personel, właściwie zorganizowana baza diagnostyczna oraz wprowadzenie do praktyki klinicznej wytycznych postępowania u pacjentów z omdleniami, w tym łączenia istotnych czynników predykcyjnych z określonych kategorii diagnostycznych (np. danych z wywiadu).
O wartości implantowanego rejestratora pętlowego (Reveal Plus, Medtronic) jako metody rozpoznawania przyczyny omdleń nie trzeba dziś nikogo przekonywać. Ograniczona inwazyjność badania, zdefiniowane kryteria zastosowania, wiarygodność uzyskanych informacji klinicznych (mechanizm omdlenia rejestrowany w warunkach codziennej aktywności) oraz skuteczność terapii ustalonej w oparciu o zapis z rejestratora, to argumenty wystarczające, aby uznać tę metodę za efektywną klinicznie. Niestety, barierą pozostaje cena urządzenia (ok. 1400 dolarów) oraz brak refundacji usługi w Polsce. W tych okolicznościach wymogiem codzienności stają się omówione w artykule niefarmakologiczne, fizyczne metody leczenia omdleń neurokardiogennych.
Wśród zalet manewrów izmetrycznych należy wymienić: wysoką skuteczność w unikaniu lub opóźnianiu wystąpienia utraty przytomności, łatwość wykonania oraz korzystny efekt psychologiczny (pacjent angażuje się w proces terapii). Są to wystarczające argumenty, aby uznać wymienione przez autorów techniki za postępowanie pierwszego rzutu u pacjentów z omdleniami neurokardiogennymi i odczuwalnymi objawami prodromalnymi.
Utworzenie ogólnopolskiego rejestru chorych z omdleniami to zadanie realizowane w ramach projektu Polkard w latach 2006-2008. Jednym z jego celów była analiza ekonomiczna zagadnień związanych z diagnostyką omdleń. W Polsce istnieją wprawdzie profesjonalnie wyposażone ośrodki naukowo-kliniczne, w których diagnostyką omdleń zajmują się zespoły doświadczonych lekarzy, placówki te nie są jednak rozmieszczone na tyle równomiernie, aby tworzyć sieć diagnostyczno-terapeutyczną, zaś ich działania nie są skoordynowane z placówkami niższego stopnia referencyjności. Analizując dostęp do procedur diagnostycznych w ośrodkach uczestniczących w badaniu, stwierdzono m.in., że bez ograniczeń dostępne są EKG, próba wysiłkowa, badanie echokardiograficzne oraz 24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera. Wykazano również, iż efektywność w rozpoznawaniu przyczyn omdleń zależy głównie od dostępności podstawowych procedur diagnostycznych z dziedziny elektrokardiologii nieinwazyjnej.
Korzystając z solidnych podstaw organizacyjnych powinniśmy, wzorem niektórych państw Europy Zachodniej (Wielka Brytania, Włochy), dążyć do powołania wyspecjalizowanych placówek diagnostyki omdleń, o których mowa w artykule. O ich powstaniu powinny decydować zarówno potrzeby lokalnych placówek służby zdrowia, wynikające z realizacji kontraktu na świadczenie usług medycznych, jak i doświadczenie zespołu lekarskiego oraz możliwości diagnostyczne. Jak wynika z rejestru Polkard, uzasadnione są także działania, mające na celu zmianę profilu działalności ośrodków omdleniowych z trybu stacjonarnego, na ponad trzykrotnie tańszy, a diagnostycznie nie mniej efektywny tryb ambulatoryjny.
Rozpowszechnienie algorytmów postępowania i ustalenie stopni referencyjności poszczególnych ośrodków diagnostycznych skróci proces diagnostyki omdleń, a tym samym umożliwi efektywniejszą alokację i wykorzystanie środków finansowych. Ważne jest również wprowadzenie do codziennej praktyki predefiniowanych pakietów diagnostycznych oraz wyposażenie ośrodków regionalnych w sprzęt do wysokospecjalistycznej, inwazyjnej i nieinwazyjnej diagnostyki.
Piśmiennictwo
1. Savage DD, Corwin L, McGee DL, Kannel WB, Wolf PA. Epidemiologic features of isolated syncope: The Framingham Study. Stroke 1985,16:626-29.
2. Grossman SA, Shapiro NI, Van Epp S. Sex differences in the emergency department evaluation of elderly patients with syncope. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60:1202-05.
3. Shiyovich A, Munchak I, Zelingher J, Grosbard A, Katz A. Admission for syncope: evaluation, cost and prognosis according to etiology. Isr Med Assoc J. 2008;10(2):104-8.
4. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Skanes AC. The use of monitoring strategies in patients with unexplained syncope: role of the external and implantable loop recorder. Clin Auton Res. 2004;14 Suppl 1:55-61.
5. Suzuki T, Matsunaga N, Kohsaka S. Diagnostic patterns in the evaluation of patients hospitalized with syncope. Pacing Clin Electrophysiol. 2006;29(11):1240-4.