Dostęp Otwarty

Lekarze często zalecają odstawienie leków antyagreacyjnych ze względu na planowane zabiegi stomatologiczne lub chirurgiczne, ale nie konsultują tego z kardiologiem. Według stanowiska American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons i American Dental Association nie ma przekonujących powodów uzasadniających zaprzestanie terapii w okresie przygotowań do większości zabiegów.17 Wymienione towarzystwa podkreślają znaczenie 12-miesięcznego okresu leczenia antyagregacyjnego po wszczepieniu stentów powlekanych oraz edukacji pacjentów i pracowników ochrony zdrowia wskazującej na niebezpieczeństwa związane z przedwczesnym odstawieniem terapii. Zalecają również odłożenie na rok planowych zabiegów operacyjnych u takich chorych, a jeśli to niemożliwe, u pacjentów z grup wysokiego ryzyka z wszczepionymi stentami powlekanymi, kontynuację leczenia kwasem acetylosalicylowym w okresie okołooperacyjnym. Podstawowe zalecenia grupy doradczej są nastepujące:

  • Przed założeniem stentu lekarz powinien omówić z chorym konieczność stosowania podwójnego leczenia antyagregacyjnego. U chorych, co do których istnieje uzasadniona obawa, że z przyczyn finansowych lub innych nie będą przez 12 miesięcy przyjmować tienopirydyny, należy rozważyć odstąpienie od wszczepienia DES.
  • W przypadku chorych poddanych zabiegowi przezskórnemu, u których istnieje duże prawdopodobieństwo, że konieczne będzie wykonanie w ciągu kolejnych 12 miesięcy innych procedur inwazyjnych lub zabiegów chirurgicznych, należy rozważyć wszczepienie stentów metalowych lub angioplastykę przy użyciu balonika z założeniem czasowego stentu zamiast standardowo stosowanych DES.
  • Zabiegi planowe, w których istnieje duże ryzyko około- lub pooperacyjnego krwawienia, powinny być odłożone do czasu planowego zakończenia leczenia tienopirydyną (czyli 12 miesięcy po założeniu DES, jeśli u chorego nie ma wysokiego ryzyka krwawienia, oraz minimum 1 miesiąc po wszczepieniu stentów metalowych).
  • Ze względu na ryzyko późnej zakrzepicy w stencie pacjenci z wszczepionym DES, którzy mają być poddani innym zabiegom wymagającym przerwania leczenia tienopirydyną, powinni (o ile to możliwe) kontynuować stosowanie kwasu acetylosalicylowego i po zabiegu wrócić do tienopirydyny tak szybko, jak to możliwe.


Nie ma dowodów klinicznych potwierdzających słuszność zaleceń dotyczących „terapii pomostowej” heparynami, biwalirudyną lub inhibitorami glikoproteiny IIb/IIIa u chorych poddanych zabiegom chirurgicznym obarczonym wysokim ryzykiem krwawienia (np. procedur neurochirurgicznych). Niektórzy kardiolodzy interwencyjni rekomendują jednak w takich sytuacjach dożylne podawanie leków przeciwzakrzepowych i inhibitorów glikoprotein IIb/IIIa, zwłaszcza jeśli wcześniej założono wiele stentów powlekanych lub gdy protezowane naczynie zaopatruje znaczącą część mięśnia sercowego.

Oporność na leczenie antyagregacyjne

Od dziesięcioleci wiedziano, że reakcja na leki antyagregacyjne jest bardzo zmienna. Sytuacje, w których lek antyagregacyjny nie był w stanie zapobiec epizodom zakrzepowym w naczyniach, lub laboratoryjne zjawisko osłabienia działania antyagregacyjnego w jednym albo kilku badaniach funkcji płytek określane są mianem oporności na leki antyagregacyjne lub braku reakcji na te leki. Mechanizmy oporności na kwas acetylosalicylowy i klopidogrel nie zostały dokładnie określone. W przypadku kwasu acetylosalicylowego na tę oporność składają się prawdopodobnie liczne czynniki komórkowe, kliniczne i genetyczne. Aktywność klopidogrelu zależy w dużym stopniu od aktywności wątrobowego izoenzymu cytochromu CYP 3A4, który przekształca lek w aktywną pochodną tiolową, ta z kolei wiąże się z receptorem P2Y12 dwufosforanu adenozyny (ADP) i blokuje go. Zwiększenie dawki klopidogrelu lub aktywności wątrobowego CYP3A4 wzmacnia działanie antyagregacyjne tego leku. Pojawiają się dane świadczące o tym, że brak reakcji na klopidogrel może wpływać na ryzyko zakrzepicy w stentach powlekanych. W prospektywnym, populacyjnym badaniu obserwacyjnym z udziałem 804 pacjentów, którym założono DES, a następnie określono pozabiegową reaktywność płytek po podaniu dawki nasycającej 600 mg klopidogrelu przed wypisaniem do domu, stwierdzono, że u osób niereagujących na lek (tych, u których podanie 10 µM ADP wywoływało >70% agregację) częściej dochodziło do zakrzepicy w stencie niż u tych, którzy reagowali dobrze (8,6% vs 2,3%; p<0,001). W analizie wielu zmiennych brak reakcji na klopidogrel był najistotniejszym czynnikiem rokowniczym dla zakrzepicy w stencie (HR, 3,08; 95% CI, 1,32-7,16; p=0,009). Leczenie tej grupy chorych jest trudne; opisywano jednak, że zwiększenie dawki klopidogrelu do 150 mg/24h znacząco zmniejszało odsetek pacjentów, u których lek był nieskuteczny. Opracowywane są nowe leki działające na receptor P2Y12 ADP, zaś badania nad agregacją płytek wskazują, że odsetek oporności na nie jest mniejszy niż na pochodne tienopirydyny. Wstępne doświadczenia dotyczące terapii potrójnej, z zastosowaniem kwasu acetylosalicylowego, klopidogrelu i cilostazolu, sugerują, że nowe połączenia leków antyagregacyjnych mogą pomóc w zmniejszeniu liczby poważnych powikłań sercowo-naczyniowych po założeniu stentów.18 Nie ma danych wskazujących, że brak skuteczności kwasu acetylosalicylowego – w przeciwieństwie do klopidogrelu – wpływa na wzrost częstości występowania zakrzepicy w stencie.

Czas trwania leczenia antyagregacyjnego

Optymalny czas stosowania podwójnej terapii antyagregacyjnej po stentowaniu naczyń wieńcowych nie jest znany. Podstawę dla obowiązujących wytycznych zalecających 12-miesięczne leczenie kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem stanowią wyniki dwóch kluczowych badań klinicznych: Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation (CREDO) i Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE). Pierwsze z nich dotyczy zabiegów planowych i wskazuje, że przewlekłe (12 miesięcy) podawanie klopidogrelu po przezskórnej angioplastyce znacząco zmniejszało ryzyko powikłań niedokrwiennych.19 Wyniki drugiego, do którego włączono chorych z ostrym niedokrwieniem serca, wykazały, że przewlekłe (8-12 miesięcy) stosowanie klopidogrelu w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym aż o 31% zmniejszało ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub zawału serca (p=0,002) w porównaniu z terapią kwasem acetylosalicylowym i krótkotrwałym (4 tygodnie) podawaniem tienopirydyny.20 Niedawno zakończone badanie obserwacyjne z udziałem 4666 chorych, którym zakładano stenty powlekane lub metalowe, oceniało związek między czasem podawania klopidogrelu a odległymi wynikami leczenia. Eisenstein i wsp.21 w badaniu, w którym zastosowali nowoczesne metody analizy statystycznej i podzilili pacjentów na cztery grupy (DES z klopidogrelem, DES bez klopidogrelu, stenty metalowe z klopidogrelem i stenty metalowe bez klopidogrelu), stwierdzili, że przedłużone (24 miesięce) stosowanie klopidogrelu u chorych, którym wszczepiono stenty powlekane, może wiązać się z mniejszym ryzykiem wystąpienia złożonego parametru oceny końcowej w postaci zgonu oraz zgonu lub zawału serca. Trzeba jednak podkreślić, że właściwy czas podawania klopidogrelu można określić tylko na podstawie randomizowanych badań klinicznych na dużą skalę, które obecnie są w trakcie opracowywania.