Badania na obecność krwi utajonej w kale – testy immunochemiczne

Zalety testów immunochemicznych to ich nieinwazyjny charakter, 70% czułość w wykrywaniu raka jelita grubego,²⁰ zadowalająca czułość w wykrywaniu zaawansowanych gruczolaków (około 30%) oraz niski koszt jednorazowego badania. Wady to konieczność powtarzania testu oraz niska czułość w wykrywaniu zmian ząbkowanych.²¹ MSTF zaleca uwzględnienie testu immunochemicznego w każdej proponowanej strategii badań przesiewowych.

Połączenie immunochemicznego testu na krew utajoną w kale z badaniem mutacji DNA w kale

W badaniu²¹ porównującym immunochemiczny test na krew utajoną w kale i połączenie immunochemicznego testu na krew utajoną w kale z badaniem mutacji DNA wykazano, że połączenie immunochemicznego testu na krew utajoną w kale z badaniem mutacji DNA ma czułość 92% w porównaniu z 73,8% dla testu immunochemicznego, ale istotnie niższą swoistość, która dodatkowo była mniejsza u osób >65 r.ż. i wynosiła 83%, przy jednocześnie zdecydowanie większych kosztach badania. W związku z tym uznano, że coroczne wykonywanie testu immunochemicznego jest skuteczniejsze i mniej kosztowne niż połączenie immunochemicznego testu na krew utajoną w kale z badaniem mutacji DNA.

Kolonografia metodą tomografii komputerowej (kolonoskopia wirtualna)

Zalety kolonoskopii wirtualnej to niższe ryzyko perforacji w stosunku do kolonoskopii optycznej oraz wysoka czułość (82-92%) dla gruczolaków ≥1 cm.^22-24 Wady obejmują: konieczność oczyszczenia jelita do badania, narażenie na promieniowanie jonizujące, mniejszą w porównaniu z optyczną kolonoskopią czułość w wykrywaniu polipów <1 cm oraz zmian płaskich i nieuszypułowanych.

Do tej pory nie opublikowano badań, które dowodziłyby wpływu kolonografii na redukcję zachorowalności i umieralności z powodu raka jelita grubego. Badanie to można rozważyć u pacjentów, którzy mają obawy związane z wykonaniem optycznej kolonoskopii. Odstęp między kolejnymi badaniami powinien wynosić 5 lat, a w przypadku wykrycia polipów ≥6 mm konieczne jest wykonanie optycznej kolonoskopii.

Sigmoidoskopia

Badania przeprowadzone z randomizacją potwierdzają skuteczność sigmoidoskopii w redukcji zachorowalności i umieralności z powodu raka dystalnej części okrężnicy lub odcinka esiczo-odbytniczego od 29% do 76%.^25-27 Do zalet sigmoidoskopii należy niższy koszt i ryzyko powikłań w stosunku do kolonoskopii, mniej obciążające przygotowanie jelita do badania oraz brak konieczności znieczulenia. Główną wadą sigmoidoskopii jest niższa ochrona przed zachorowaniem na raka prawej połowy okrężnicy. W Stanach Zjednoczonych sigmoidoskopia z uwagi na jedynie częściową ocenę jelita grubego w zasadzie nie jest uwzględniana w programie badań przesiewowych. Niekiedy zaleca się łączenie sigmoidoskopii z badaniem immunochemicznym na obecność krwi utajonej w kale,²⁸ ale konieczność poddania się dwóm badaniom przesiewowym stanowi większy problem organizacyjny. Według MSTF odstęp pomiędzy kolejnymi sigmoidoskopiami może wynosić zarówno 5, jak i 10 lat (preferowane 10 lat).

Kapsułka endoskopowa do oceny jelita grubego

Kolonoskopia z zastosowaniem kapsułki endoskopowej została zaakceptowana przez amerykańską Food and Drug Administration (FDA) do oceny proksymalnego odcinka okrężnicy u pacjentów z niepełną kolonoskopią lub u tych, którzy z różnych przyczyn nie mogą być poddani kolonoskopii lub sedacji. Badanie nie jest zalecane jako metoda przesiewowa u osób z przeciętnym ryzykiem zachorowania na raka jelita grubego. Jest to metoda nieinwazyjna, natomiast wymaga intensywnego przygotowania jelita do badania, co stanowi jej istotne ograniczenie. W jednym z badań wykazano ponadto, że u 9% pacjentów z powodu nieodpowiedniego oczyszczenia jelita lub zbyt szybkiego pasażu kapsułki badanie było nieudane.²⁹

Test z surowicy (Septin9)

Septin9 jest to pierwszy zaakceptowany przez FDA test z surowicy (wykrywający zmetylowany gen septyny 9), który można wykorzystywać w badaniach przesiewowych w kierunku raka jelita grubego. Test jest dobrze akceptowany przez pacjentów, ponieważ nie wymaga pobierania próbek kału, co przez wielu jest uważane za nieprzyjemne. Jednak z uwagi na jego niską czułość w wykrywaniu raka jelita grubego (48%) i brak możliwości wykrywania polipów, a także wysoki koszt badania obecnie nie jest rekomendowany przez MSTF jako badanie przesiewowe.

Koszt badań przesiewowych

Wziąwszy pod uwagę stosunek kosztów do uzyskanego efektu główne metody badań przesiewowych w raku jelita grubego (kolonoskopia, test immunochemiczny na obecność krwi utajonej w kale) są bardziej opłacalne^30,31 niż nowsze metody, takie jak: kolonografia metodą tomografii komputerowej, połączenie immunochemicznego testu na krew utajoną w kale z badaniem mutacji DNA w kale, endoskopia kapsułkowa i test z surowicy (Septin9).

Jakość badań przesiewowych

Optymalna jakość badań przesiewowych wymaga szczególnej dbałości o technikę ich wykonywania, odpowiednie raportowanie i gwarancję właściwego nadzoru pacjenta po przeprowadzonym badaniu. W przypadku kolonoskopii bardzo ważnym wskaźnikiem jakości jest częstość wykrywanych gruczolaków (ADR), co – jak udowodniono na podstawie dwóch ważnych publikacji^32,33 – ma istotne znaczenie w prewencji raka jelita grubego.

Uwagi praktyczne

U.S. Multi-Society Task Force proponuje podział dostępnych badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego na trzy główne szczeble w zależności m.in. od ich skuteczności, opłacalności oraz możliwości pełnej oceny jelita grubego (tab. 1).