Zmniejszenie ciśnienia tętniczego o ponad 5% w stosunku do wartości wyjściowej nasila wydzielanie wazopresyny (fizjologiczny odpowiednik działań medycznych związanych z wypełnieniem łożyska naczyniowego). Co więcej, utrzymujące się niskie ciśnienie tętnicze stymuluje dalsze wydzielanie wazopresyny, nawet jeśli w tym samym czasie wzrosła efektywna osmolalność osocza, która mogłaby zahamować wydzielanie hormonu. To z kolei może prowadzić do pogłębiania się hiponatremii i hiperwolemii.

Czy zatem należy oznaczać stężenie wazopresyny w surowicy? Absolutnie nie. Aktywność wazopresyny można ocenić na podstawie szacunkowej osmolalności moczu. Osmolalność moczu jest wartością szacunkową, ponieważ oparta jest na stężeniu głównych związków osmotycznie czynnych zawartych w moczu (analogicznie do związków osmotycznie czynnych zawartych w surowicy), ze stężeniem mocznika włącznie.

Szacunkową osmolalność oblicza się na podstawie stężenia potasu, sodu i mocznika w przygodnej próbce moczu, korzystając z poniższego wzoru (wszystkie wartości w mmol/l):

szacunkowa osmolalność moczu = 2 × (Na + K) + mocznik

Uzyskana wartość <100 mOsm/kg wskazuje na niską aktywność wazopresyny (mocz jest bardzo rozcieńczony). Wartość >300 mOsm/kg oznacza wzmożoną aktywność wazopresyny (mocz jest zagęszczony).

Hiponatremia z niską aktywnością wazopresyny (czyli niewystępowaniem czynnika zwiększającego absorpcję wody w nerkach) sugeruje polidypsję lub potomanię (duże spożycie piwa).

Wniosek: jeżeli hiponatremii towarzyszy rozcieńczony mocz z niską szacunkową osmolalnością, nie należy podawać żadnych roztworów NaCl ani płynów, tylko zastosować restrykcję płynową.

Na jak stężenie sodu w moczu

Przy szacunkowej osmolalności moczu >100 mOsm/kg należy przeanalizować samo stężenie sodu w moczu, a ocena ta powinna być przeprowadzona z kliniczną oceną wolemii. Progiem stężenia sodu w moczu jest wartość 30 mmol/l.

Jeżeli stężenie sodu w moczu wynosi ≤30 mmol/l, to znaczy, że dochodzi do nasilonego wchłaniania sodu w cewkach nerkowych. Dzieje się tak w przypadku obniżonej efektywnej objętości krwi tętniczej. Efektywna objętość krwi krążącej nie jest tożsama z wolemią (czyli całkowitą objętością krwi krążącej), ponieważ oznacza objętość krwi w łożysku tętniczym wysokociśnieniowym. Innymi słowy, efektywna objętość krwi krążącej oznacza zdolność do zachowania perfuzji tkanek i zależy od wielkości rzutu serca oraz oporu naczyniowego. Do całkowitej objętości krwi krążącej zalicza się objętość krwi w łożysku tętniczym wysokociśnieniowym (ok. 15% objętości krwi) i w łożysku niskociśnieniowym (ok. 85% objętości krwi).

Jeżeli stężenie sodu w moczu wynosi >30 mmol/l, to znaczy, że albo sód jest w znacznym stopniu wydalany z moczem, albo w sposób farmakologiczny hamowane jest jego wchłanianie.

Sytuacja A

Jeżeli hiponatremii towarzyszy niskie stężenie sodu w moczu (≤30 mmol/l), to znaczy, że istnieje sytuacja kliniczna, w której organizm stara się zatrzymać sód i wodę.

W przypadku współistnienia niskiego stężenia sodu i hiperwolemii typowym przykładem takiej sytuacji jest:

• Przewlekła niewydolność serca (problem hiponatremii dotyczy nawet 20-30% pacjentów z niewydolnością serca w klasie New York Heart Association [NYHA] III i IV). W zdekompensowanej niewydolności serca dochodzi do spadku rzutu serca (obniża się efektywna objętość krwi krążącej), który poprzez pobudzenie baroreceptorów (zatoka szyjna, tętniczka doprowadzająca w kłębuszku nerkowym) i wazokonstrykcję nasila reabsorpcję sodu oraz wody (poprzez wzmożone wydzielanie wazopresyny przez przysadkę)
• Przewlekła niewydolność wątroby, kiedy rozszerzenie naczyń trzewnych oraz przeciek tętniczo-żylny obniża efektywną objętość krwi krążącej, co w konsekwencji, analogicznie do sytuacji opisywanej przy niewydolności serca, nasila reabsorpcję sodu oraz wody
• Zespół nerczycowy, kiedy dochodzi do wzmożonej reabsorpcji sodu w nerkach, co pogłębia retencję wody. Wtórnie spadek ciśnienia onkotycznego aktywuje baroreceptory i również stymuluje wydzielanie wazopresyny.

Wniosek: jeżeli hiponatremii towarzyszy niskie stężenie sodu w moczu, nie należy podawać roztworów NaCl ani płynów, tylko zastosować restrykcję płynową (nawet <750 ml/24 h). Jeśli hiponatremia jest istotna (Na <125 mmol/l), ale nie wywołuje objawów, można zastosować 0,9% roztwór NaCl wraz z diuretykiem pętlowym.

Diuretyki pętlowe w przeciwieństwie do diuretyków tiazydowych, mimo że hamują wchłanianie zwrotne sodu w ramieniu wstępującym pętli Henlego, zmniejszają hiperosmotyczność rdzenia nerki, czyli osłabiają działanie wzmacniacza przeciwprądowego, co z kolei hamuje wchłanianie wody w ramieniu zstępującym i jej wydalanie z moczem.

Sytuacja B

Jeżeli hiponatremii towarzyszy stężenie sodu w moczu >30 mmol/l, to znaczy, że albo sód jest w znacznym stopniu wydalany z moczem, albo w sposób farmakologiczny hamowane jest jego wchłanianie.

Nasilone wydalanie sodu z moczem może wynikać: