Przewlekła choroba nerek

Przewlekła choroba nerek o różnym nasileniu jest obecnie coraz częściej występującym schorzeniem wymuszającym zmianę w leczeniu względem postępowania standardowego. Jak już wcześniej wspomniano, ma to szczególne znaczenie w leczeniu z wykorzystaniem DOAC. Jeżeli GFR wynosi <30 ml/min, jest przeciwwskazane stosowanie dabigatranu, natomiast w przypadku rywaroksabanu, apiksabanu oraz edoksabanu granica ta jest przesunięta poniżej poziomu GFR 15 ml/min^1,6. Dawkę dabigatranu należy zaś zredukować w zależności od GFR, gdy jego wartość przekracza 30 ml/min.

Należy także pamiętać o konieczności redukcji dawki, gdy dojdzie do pogorszenia funkcji nerek. Jeśli GFR mieści się w zakresie 15-49 ml/min, pacjenci leczeni rywaroksabanem powinni mieć zredukowaną dawkę leku do 15 mg/24 h. W terapii apiksabanem pogorszenie funkcji nerek pod postacią wzrostu stężenia kreatyniny >1,5 mg/dl jest kryterium zmniejszenia dawki do 2,5 mg 2 ×/24 h, należy jednak pamiętać, że w przypadku tego leku muszą być spełnione równocześnie co najmniej 2 kryteria z 3: wzrost kreatyniny >1,5 mg/dl, wiek >80 lat oraz masa ciała <60 kg. Pogorszenie funkcji nerek nie ogranicza leczenia z wykorzystaniem VKA oraz heparyny niefrakcjonowanej⁶. Należy pamiętać, że GFR <30 ml/min jest również przeciwwskazaniem do leczenia heparyną drobnocząsteczkową, natomiast przy GFR 30-50 ml/min należy stosować jej zredukowaną dawkę.

Protezy zastawkowe

Coraz częściej można spotkać pacjentów po przebytej operacji wymiany zastawek serca. Mogą to być zarówno protezy biologiczne, mechaniczne, jak i zastawki wymieniane metodą przezskórną. Przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego wymagają pacjenci z mechaniczną protezą zastawkową. Autorzy wytycznych ESC dotyczących leczenia wad zastawkowych mówią wprost, że pacjenci po implantacji takich protez muszą być leczeni dożywotnio VKA pod kontrolą INR. Ustalając docelowy poziom INR, należy brać pod uwagę rodzaj zastawki, producenta, konkretny model oraz czynniki ryzyka związane z pacjentem, takie jak: frakcja wyrzutowa lewej komory, towarzyszące migotanie przedsionków, przebyte incydenty zatorowo-zakrzepowe, obecność stenozy mitralnej czy protezy zastawkowe w pozycji mitralnej lub trójdzielnej. W zależności od tych czynników ryzyka oraz trombogenności zastawki wartość docelowa INR może wynosić od 2,5 do nawet 4^11,12. Dokładne określenie poziomu trombogenności zastawek można znaleźć w wyżej wspomnianych wytycznych. W przypadku biologicznych protez zastawkowych nie ma silnych dowodów wskazujących na konieczność dożywotniego leczenia VKA, należy natomiast rozważyć podawanie tych leków przez 3 miesiące u pacjentów po implantacji protezy zastawkowej w pozycji mitralnej oraz trójdzielnej, a po implan­tacji bioprotezy aortalnej należy rozpatrzyć 3-miesięczne leczenie VKA łącznie z kwasem acetylosalicylowym¹².

Przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe w okresie okołooperacyjnym

Około 25% pacjentów przyjmujących przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe wymaga operacji lub inwazyjnych zabiegów w ciągu 2 lat. Modyfikacja leczenia związana z operacją zależy od wielu czynników, takich jak stosowany lek, pilność zabiegu, ryzyko krwawienia lub ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowych.

Pacjenci leczeni VKA

Drobne zabiegi operacyjne oraz zabiegi, podczas których można w łatwy sposób opanować krwawienie, można przeprowadzić nawet bez odstawiania leków w okresie okołooperacyjnym. Wskazane jest jednak utrzymywanie INR blisko dolnej granicy zakresu terapeutycznego.

Jeżeli planowane są poważniejsze zabiegi obciążone zwiększonym ryzykiem krwawienia, należy rozważyć wdrożenie terapii pomostowej z wykorzystaniem heparyny, jednak dowody wskazujące na korzyści z tego typu postępowania są ograniczone. Co więcej, taka terapia może się wiązać z większym ryzykiem krwawienia bez zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowych. U pacjentów z niskim ryzykiem powikłań zakrzepowych nie zaleca się stosowania takiego leczenia. W przypadku zwiększonego ryzyka powikłań zakrzepowych, np. u pacjenta z trwającym migotaniem przedsionków oraz protezą zastawkową starszej generacji, należy przeanalizować ryzyko krwotoczne i zakrzepowe. Jedyną heparyną zarejestrowaną do prowadzenia terapii pomostowej jest HNF, jednak coraz częściej zastępuje się ją HDCz ze względu na możliwość stosowania w warunkach ambulatoryjnych, większą wygodę oraz rzadziej występującą małopłytkowość. Leczenie HDCz należy prowadzić z wykorzystaniem dawki terapeutycznej, w razie potrzeby można kontrolować poziom antykoagulacji przez oznaczanie anty-Xa. U pacjentów z migotaniem przedsionków terapię pomostową należy rozważyć w przypadku uzyskania ≥6 pkt w skali CHA₂DS₂-VASc, niedawno przebytego udaru mózgu (do 3 miesięcy) na tle zatorowości sercowopochodnej lub dużego ryzyka nawrotu zakrzepicy żylnej.

Jeżeli przerwano leczenie VKA przed operacją, należy je przywrócić w ciągu 12-24 godzin od uzyskania hemostazy; stosujemy wówczas dawkę podtrzymującą zwiększoną o 50% w ciągu pierwszych 2 dni. W przypadku leczenia pomostowego przed operacją należy je przywrócić razem z podawaniem VKA w ciągu 24 godzin. Przy zabiegach związanych z dużym ryzykiem krwawienia podanie HDCz można opóźnić o 48-72 godziny.

Pacjenci leczeni DOAC

W razie pilnej operacji zaleca się natychmiastowe odstawienie leczenia. Jeżeli pacjent stosuje dabigatran, można skorzystać ze swoistego leku odwracającego działanie, jakim jest idarucyzumab. Należy także wykonać pełen panel parametrów krzepnięcia. W odniesieniu do planowych zabiegów operacyjnych zostały opublikowane specjalne tabele uwzględniające rodzaj przyjmowanego leku, czynność nerek oraz ryzyko krwawienia przy danej procedurze.

Drobne zabiegi u pacjentów z prawidłową funkcją nerek można wykonywać nawet bez odstawiania leczenia przeciwkrzepliwego, należy natomiast zwrócić uwagę, aby je przeprowadzić w momencie najmniejszego stężenia leku, tj. po 12 lub 24 godzinach od ostatniej zastosowanej dawki w zależności od tego, czy preparat jest przyjmowany raz, czy dwa razy dziennie. Tak samo jak w przypadku VKA nie jest zalecana terapia pomostowa – badania wykazują, że nie wpływa to na częstość występowania powikłań zatorowo-zakrzepowych, wiąże się natomiast z większym ryzykiem krwawienia. Jedynie w przypadku dużego ryzyka incydentów zakrzepowych należy rozważyć wdrożenie tego typu terapii.

Równoczesne leczenie przeciwkrzepliwe oraz przeciwpłytkowe

Jednoczesne leczenie przeciwkrzepliwe oraz przeciwpłytkowe znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia krwawienia. Należy uczulić pacjenta na taką sytuację. W leczeniu przeciwkrzepliwym z wykorzystaniem DOAC należy pamiętać, że w przypadku dabigatranu oraz apiksabanu nie należy redukować dawki leku, jeżeli nie wynika to z innych wskazań, takich jak pogorszenie funkcji nerek. Podczas jednoczesnego leczenia przeciwkrzepliwego oraz przeciwpłytkowego należy zredukować dawkę rywaroksabanu do 15 mg w przypadku prawidłowej funkcji nerek lub 10 mg, gdy GFR wynosi <50 ml/min, i przywrócić jego pełną dawkę po zakończeniu leczenia przeciwpłytkowego. Prowadząc leczenie z wykorzystaniem VKA, należy utrzymywać INR w zakresie 2-2,5¹³.

Leczenie przeciwkrzepliwe u osób starszych

Leczenie przeciwkrzepliwe u osób starszych również wymaga zwiększonej uwagi. Podeszły wiek zwiększa ryzyko wielochorobowości, która może się wiązać z większą podatnością na występowanie krwawienia. Różnice wynikają z rodzaju stosowanej terapii. Ze względu na większy profil bezpieczeństwa przy braku przeciwwskazań zaleca się prowadzenie leczenia przeciwkrzepliwego z wykorzystaniem DOAC. Przyjmowanie leku z tej grupy w stałej dawce, o stałych porach wiąże się z mniejszym ryzykiem krwawienia niż w przypadku VKA, które wymagają dostosowania dawki do poziomu INR. U osób w podeszłym wieku istnieje większe ryzyko wystąpienia różnego rodzaju zaburzeń poznawczych, które mogą być przyczyną pogorszenia się compliance.

W polskich warunkach sporym ograniczeniem terapii może być też niestety czynnik finansowy. Większość pacjentów jest leczona przeciwkrzepliwie z powodu migotania przedsionków, a jest to schorzenie, dla którego nie jest przewidziana refundacja leczenia.

U pacjentów w podeszłym wieku stosujących VKA najczęściej mniejsze dawki leków niż u młodszych pacjentów pozwalają na utrzymanie INR w zakresie terapeutycznym. Jak już wcześniej wspomniano, u tych pacjentów zaczynamy od mniejszych dawek nasycających. Ważnym aspektem jest częstsze występowanie pogorszonej funkcji nerek u osób starszych, które będzie prowadziło do redukcji dawki przyjmowanych DOAC zgodnie z GFR. Dodatkowym, ważnym do zapamiętania aspektem w przypadku apiksabanu jest wiek >80 lat. Jest to bowiem kryterium stosowania mniejszej dawki leku (obok podwyższonego stężenia kreatyniny >1,5 mg/dl oraz masy ciała <60 kg). Jak wyżej zaznaczono, muszą zostać spełnione 2 z 3 kryteriów, żeby móc stosować dawkę 2,5 mg 2 ×/24 h. Warto również po raz kolejny przypomnieć, że w przypadku GFR <30 ml/min nie należy stosować dabigatranu, przy GFR 15-49 ml/min podajemy zredukowaną dawkę rywaroksabanu 15 mg/24 h, a gdy GFR mieści się w zakresie 15-29 ml/min, zlecamy apiksaban w dawce 2,5 mg 2 ×/24 h. W przypadku GFR <15 ml/min jedyną opcją terapeutyczną pozostaje stosowanie VKA⁶.