lek. Aleksandra Zielińska

dr n. med. Agata Dutkowska

Po 6 latach European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) zaktualizowało wytyczne postępowania w zespole ostrej niewydolności oddechowej (ARDS – acute respiratory distress syndrome). Zalecenia ESICM z czerwca 2023 roku dotyczą strategii niefarmakologicznego postępowania w ostrej niewydolności oddechowej u pacjentów dorosłych. Wytyczne uwzględniają również postępowanie w ARDS spowodowanym zakażeniem SARS-CoV-2.

Tabela 1. Kryteria rozpoznawania zespołu ostrej niewydolności oddechowej zgodnie z definicją berlińską

Tabela 2. Stopnie ciężkości zespołu ostrej niewydolności oddechowej

Zgodnie z obowiązującą tzw. definicją berlińską z 2012 roku do ustalenia rozpoznania ARDS konieczne jest spełnienie wszystkich kryteriów umieszczonych w tabeli 1¹. Na podstawie wartości wskaźnika oksygenacji ARDS jest kategoryzowany na trzy stopnie ciężkości¹ (tab. 2).

Istnieje wiele typowych czynników ryzyka ARDS, wśród nich wyróżnia się:

• zapalenie płuc, w tym zachłystowe zapalenie płuc
• sepsę o etiologii pozapłucnej
• czynniki urazowe (stłuczenie płuc, ciężkie oparzenia)
• zapalenie trzustki
• uszkodzenia spowodowane substancjami wziewnymi
• zatrucie lekami
• wstrząs niekardiogenny
• wielokrotne przetaczanie krwi i ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc (TRALI – transfusion-related acute lung injury)
• utonięcie.

Zgodnie z przedstawioną powyżej definicją berlińską pacjenci, którzy nie otrzymują dodatniego ciśnienia końcowowydechowego (PEEP – positive end-expiratory pressure) lub stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP – continous positive airway pressure) na poziomie 5 cmH₂O, nie spełniają kryteriów zespołu ostrej niewydolności oddechowej. Mimo to postępowanie u pacjentów z ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową (AHRF – acute hypoxemic respiratory failure) zostało uwzględnione w omawianych wytycznych ze względu na podobny kliniczny przebieg, szczególnie w przypadku AHRF w wyniku zapalenia płuc lub sepsy.

Zespół ostrej niewydolności oddechowej w blisko10% jest przyczyną przyjęcia na oddział intensywnej terapii i dotyczy 23% pacjentów wentylowanych. Śmiertelność w przypadku postaci o ciężkim nasileniu sięga 45%².

Należy zaznaczyć, że wentylacja mechaniczna, tak jak każda interwencja medyczna, nie jest obojętna dla pacjenta i może spowodować powikłania. Ze względu na pojawienie się niefizjologicznych czynników w trakcie respiratoroterapii może dojść do uszkodzenia płuc związanego z wentylacją mechaniczną (VILI – ventilator-induced lung injury). Za przyczyny tego stanu uznaje się m.in. zbyt wysokie ciśnienia wdechowe (barotrauma) oraz zbyt duże objętości oddechowe (volutrauma). Skutkiem tych czynników jest zmiana struktury ścian drobnych oskrzeli i pęcherzyków płucnych prowadząca do powstania mechanizmu zastawkowego poprzez cykliczne otwieranie i zamykanie pęcherzyków płucnych (atelectrauma). W trakcie wielokrotnych zmian ciśnień i cyklicznej niedodmy uszkadzany jest nabłonek oddechowy, pojawia się dysfunkcja surfaktantu oraz uwalniane są mediatory zapalne, które przenikają zarówno do komórek pęcherzyków płucnych, jak i ustroju.

Ze względu na większą podatność pacjentów z ARDS na uszkodzenia spowodowane mechaniczną wentylacją³ opracowano strategię wentylacji oszczędzającej płuca, która obejmuje zmniejszenie stosowanych objętości oddechowych oraz ciśnienia plateau⁴, utrzymanie odpowiedniego PEEP, wykonywanie manewrów rekrutacyjnych oraz wentylację w pozycji na brzuchu⁵.

Uznaje się za właściwe unikanie wentylacji inwazyjnej na rzecz nieinwazyjnych sposobów wentylacji (NIV – non-invasive ventilation oraz HFNO – high-flow nasal oxygenation) szczególnie na wczesnym etapie AHRF. Ten sposób wentylacji ma na celu zwiększenie utlenowania krwi i zmniejszenie wysiłku oddechowego, a w konsekwencji redukcję ryzyka samouszkodzenia płuc przez pacjenta (P-SILI – patient self-inflicted lung injury)⁶. Takie postępowanie daje czas na rozpoznanie przyczyny oraz włączenie odpowiedniego leczenia bez konieczności stosowania intubacji. W związku z tym istotne jest, aby wiedzę na temat niewydolności oddechowej i jej leczenia niefarmakologicznego poszerzyli nie tylko lekarze pracujący na oddziałach intensywnej terapii, lecz także lekarze praktykujący na oddziałach zachowawczych.

Metodyka wytycznych

Wytyczne zostały stworzone przez międzynarodowy zespół ekspertów ESICM i skupiają się na trzech głównych tematach: definicji ARDS, jego fenotypowaniu i strategii wspomagania oddychania. Wytyczne podzielono na dziewięć dziedzin:

• definicja
• fenotypowanie
• wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa (HFNO)
• nieinwazyjna wentylacja (NIV)
• ustalanie objętości oddechowej
• PEEP i manewry rekrutacyjne
• pozycja brzuszna
• blokada nerwowo-mięśniowa
• techniki pozaustrojowego wspomagania funkcji życiowych.

Każdą dziedzinę opracowała grupa ekspertów, do której zaproszono ich ze względu na wiedzę naukową i reprezentację geograficzną. Należy wspomnieć, że w odniesieniu do definicji nie przeprowadzono systematycznego przeglądu literatury, a w dziedzinie fenotypowania nie dokonano żadnej oceny badań. W tych dwóch przypadkach podejście miało charakter bardziej narracyjny. W pozostałych dziedzinach sformułowano zalecenia oceniające pewność dowodów z zastosowaniem metodologii GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). Na potrzeby niniejszego streszczenia część bibliografii wytycznych została pominięta, uwzględniono natomiast artykuły i badania, które w opinii autorów wydawały się najistotniejsze.