Dostęp Otwarty

Wskazania do rozwiązania porodu drogą cięcia cesarskiego z powodu zmian w narządzie wzroku

prof. dr hab. n. med. Marek E. Prost

Klinika Okulistyczna Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Marek E. Prost. E-mail: marekprost@wp.pl

W 2012 r. Polskie Towarzystwo Okulistyczne (PTO) powołało grupę okulistów w celu opracowania dokładniejszych rekomendacji w zakresie rozwiązania porodu drogą cięcia cesarskiego z powodu zmian w narządzie wzroku. Rezultaty prac tej grupy opublikowano w 2013 r. w postaci wytycznych.

W ostatnich latach na całym świecie obserwuje się zwiększenie częstości wykonywania cięć cesarskich zarówno u kobiet w pierwszej, jak i w kolejnej ciąży. Wynika to z różnych przyczyn, w tym tendencji do poszerzania wskazań do cięcia cesarskiego oraz presji ze strony ciężarnych i ich rodzin. Coraz częściej cięcie cesarskie jest wykonywane bez wskazań medycznych i staje się w świetle wiedzy medycznej i doświadczenia lekarskiego zbędną operacją położniczą. Zwiększa to możliwość wzrostu zachorowalności w następstwie powikłań okołooperacyjnych u matek. Problem ustalenia wskazań budził i nadal budzi kontrowersje wśród polskich położników, lekarzy innych specjalności i pacjentek, wyrażane zarówno na łamach czasopism fachowych, jak i w środkach masowego przekazu. Coraz bardziej utrudnia również codzienne relacje lekarzy położników i lekarzy innych specjalności z pacjentkami.

Nowym zagadnieniem ostatnich lat stało się cięcie cesarskie na życzenie. Równie dużo kontrowersji dotyczy wskazań do cięcia cesarskiego z powodu zmian w narządzie wzroku, a także zasadności postępowania profilaktycznego przed porodem naturalnym.1-8

W związku z tymi problemami Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG) podjęło działania zmierzające do opracowania wskazań do cięcia cesarskiego w celu ograniczenia dalszego wzrostu liczby tych operacji. W 2008 r. PTG opublikowało rekomendacje dotyczące wykonywania tych operacji.9 Znalazła się w nich część poświęcona wskazaniom okulistycznym.

Wskazania okulistyczne do wykonania cięcia cesarskiego

Wskazania okulistyczne według PTG

  • Wskazania do operacji cięcia cesarskiego w przypadku niektórych schorzeń mających wpływ na stan narządu wzroku obejmują obecnie wyłącznie zaawansowane retinopatie i odwarstwienie siatkówki.
  • Decyzję o konieczności wykonania cięcia cesarskiego podejmuje specjalista położnik po uwzględnieniu pisemnej opinii okulisty.

Rekomendacje te spowodowały zmniejszenie liczby cięć cesarskich wykonywanych z powodu krótkowzroczności w Polsce. Dla lekarzy okulistów były one jednak bardzo ogólne, dlatego w 2012 r. Polskie Towarzystwo Okulistyczne (PTO) powołało grupę okulistów w celu opracowania dokładniejszych rekomendacji w tym zakresie. Rezultaty prac tej grupy opublikowano w 2013 r. w postaci wytycznych PTO jako „Konsensus okulistyczno-położniczy w sprawie wskazań do rozwiązania porodu drogą cięcia cesarskiego z powodu zmian w narządzie wzroku”. Znajdują się na stronie internetowej Towarzystwa: http://pto.com.pl/dokumenty.10

Brak wskazań do cesarskiego cięcia

Krótkowzroczność, jaskra bez zmian, odwarstwienie siatkówki operowane ponad miesiąc przed rozwiązaniem i zmiany degeneracyjne obwodu oka nie są wskazaniem do cesarskiego cięcia.

W Polsce najczęstszymi wskazaniami okulistycznymi do rozwiązania porodu drogą cięcia cesarskiego są:

  • krótkowzroczność (57%)
  • retinopatia cukrzycowa (20%)
  • jaskra (9%)
  • zagrażające odwarstwienie siatkówki (4%)
  • przebyte odwarstwienie siatkówki (3%).11

Stanowisko ekspertów PTO

Według tego konsensusu cięcie cesarskie jest operacją położniczą mającą na celu ukończenie ciąży lub porodu, gdy dalsze oczekiwanie na ich naturalne zakończenie lub przeprowadzanie drogami natury stwarza niebezpieczeństwo dla widzenia u matki.

Wskazaniami okulistycznymi do rozwiązania porodu drogą cięcia cesarskiego są następujące zmiany chorobowe narządu wzroku:

  • retinopatia cukrzycowa
    – nawracające krwotoki do ciała szklistego
    – neowaskularyzacja siatkówkowa lub na tarczy nerwu wzrokowego, która przypuszczalnie nie ulegnie zanikowi (po leczeniu lub samoistnie) do momentu rozwiązania
    – trakcyjne odwarstwienie siatkówki rozwijające się i postępujące w ciąży
  • nagłe stany okulistyczne, które mogą ulec pogorszeniu w trakcie porodu, których leczenie nie może być przeprowadzone lub zakończone przed rozwiązaniem (np. odwarstwienie siatkówki operowane w okresie miesiąca przed rozwiązaniem – przed zakończeniem procesu tworzenia blizn siatkówkowo-naczyniówkowych; zranienia gałki ocznej operowane w okresie miesiąca przed rozwiązaniem)
  • krótkowzroczność z neowaskularyzacją podsiatkówkową (plamą Fuchsa)
  • stany pooperacyjne
    – stan po witrektomii z powodu krwotoku do ciała szklistego po urazie, w retinopatii cukrzycowej lub w nowotwórstwie naczyń siatkówki po zakrzepie żyły siatkówkowej
    – stan po laserowej korekcji wady refrakcji, jeżeli grubość rogówki po zabiegu jest mniejsza niż 350 μm
  • zaawansowana jaskra z dużymi zmianami w polu widzenia
  • zaawansowany lub ostry stożek rogówki
  • stany rzucawkowe (wspólna decyzja lekarza położnika i okulisty w zależności od stanu ogólnego i oczu)
    – retinopatia
    – surowicze odwarstwienie siatkówki
    – neuropatia
    – ślepota korowa.

Grupa ekspertów ustaliła, że następujące choroby narządu wzroku nie są wskazaniami do wykonania cięcia cesarskiego:

  • krótkowzroczność bez zmian w plamce
  • jaskra bez zmian lub z małymi zmianami w polu widzenia
  • odwarstwienie siatkówki operowane w okresie ponad miesiąca przed rozwiązaniem z całkowitym przyłożeniem siatkówki
  • zmiany degeneracyjne obwodu oka. Zwyrodnienia, które mogą predysponować do odwarstwienia siatkówki, powinny być zabezpieczone przy pomocy fotokoagulacji laserowej w okresie miesiąca przed rozwiązaniem.

Decyzję o konieczności wykonania cięcia cesarskiego podejmuje doświadczony położnik, który wypełnia i podpisuje odpowiednio opracowany formularz kwalifikacji do cięcia na podstawie badania oczu przeprowadzonego przez lekarza okulistę.

Autorzy konsensusu

Konsensus opracowała grupa ekspertów pod przewodnictwem:

1. prof. dr. Marka E. Prosta – kierownika Kliniki Okulistycznej Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie