Komentarz:

W opisywanym przypadku wskazane jest wykonanie:

• badania USG metodą Dopplera – w celu oceny, czy uwidoczniona w USG zmiana w OP może mieć charakter nowotworowy
• badań obrazowych głowy i oczodołów, jeśli nie przeprowadzono ich ostatnio – z uwagi na przebyty nowotwór, a także
• angiografii fluoresceinowej – w celu oceny zaawansowania retinopatii oraz ewentualnej kwalifikacji do leczenia.

Pacjentkę skierowano na badanie USG OP metodą Dopplera, które nie wykazało unaczynienia charakterystycznego dla czerniaka naczyniówki. W styczniu 2011 r. pacjentka przebyła badanie MR głowy, którego wynik był prawidłowy.

Rycina 5. Obraz angiograficzny dna oka w fazie wczesnej w maju 2011 r.

Rycina 6. Obraz angiograficzny dna OP w fazie późnej w maju 2011 r.

W celu oceny stopnia zaawansowania retinopatii popromiennej oraz kwalifikacji do leczenia w maju 2011 r. wykonano angiografię fluoresceinową (ryc. 5 i 6).

W centrum plamki stwierdzono pole hiperfluorescencji o stałych granicach i średnicy 1,5 DD odpowiadające zanikowi siatkówkowo-naczyniówkowemu – bez cech progresji w stosunku do zdjęcia z 2008 r.

Na skroniowym brzegu zmiany zaobserwowano pole hipofluorescencji o średnicy 1 DD, które znajdowało się w rzucie wylewu podsiatkówkowego będącego najprawdopodobniej zmianą uwidocznioną w badaniu USG. Towarzyszyły mu niewielkie ogniska hiperfluorescencji o typie przecieku w fazie późnej, mogące odpowiadać ogniskom neowaskularyzacji, jednak ze względu na utrudniony wgląd (wysięk w ciele szklistym, wąska źrenica, fibroza resztek przedniej i tylnej torby, zmiany bliznowate rogówki) jednoznaczne określenie ich charakteru okazało się niemożliwe. Wysunięto też podejrzenie występowania obszarów bezprzepływowych poza łukami naczyniowymi.

Rycina 7. Obraz OCT plamki

W badaniu optycznej tomografii koherentnej (OCT – optical coherence tomography) wykazano znaczny obrzęk plamki (ryc. 7).

Ze względu na utrudniony wgląd w dno oka nie udało się uzyskać dobrej jakości wyników tego badania.

2. Jakie leczenie jest wskazane w przedstawionym przypadku?

a. Jedynie obserwacja, ponieważ jest to naturalny przebieg retinopatii popromiennej i nic nie można zrobić

b. Doszklistkowe podanie triamcynolonu, a następnie fotokoagulacja laserowa obszarów bezprzepływowych

c. Przymrożenie siatkówki ze względu na zły wgląd w dno oka

d. Usunięcie gałki ocznej, ponieważ taki stan doprowadzi do rozwoju jaskry wtórnej i cierpienia pacjentki

Komentarz:

W opisanym przypadku celem doszklistkowego podania triamcynolonu było zmniejszenie obrzęku plamki oraz ograniczenie procesów zapalnych w ciele szklistym, które uniemożliwiały zogniskowanie wiązki laserowej na siatkówce. Poprawa wglądu w dno oka miała umożliwić wykonanie fotokoagulacji laserowej obszarów bezprzepływowych, a przez to zahamować kaskadę niekorzystnych procesów wynikających z niedokrwienia, które mogłyby doprowadzić do neowaskularyzacji i jej powikłań. Przymrożenie siatkówki było leczeniem drugiego wyboru w przypadku, gdyby nie udało się uzyskać wystarczającego wglądu w dno oka do wykonania laseroterapii.

Rycina 8. Obraz OCT plamki po miesiącu od pierwszej iniekcji triamcynolonu do oka prawego