Trudności diagnostyczne w zwyrodnieniu plamki związanym z wiekiem

dr hab. n. med. Małgorzata Figurska

Klinika Okulistyki WIM

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Małgorzata Figurska, Klinika Okulistyki WIM, 04-141 Warszawa, ul. Szaserów 128; e-mail: malgorzata-figurska@wp.pl

Początkowe stadia zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem zwykle nie powodują trudności w rozpoznaniu, podobnie jak klasyczna wysiękowa forma degeneracji. Trudniejsze w różnicowaniu są zmiany wysiękowe z obecnością kompleksów neowaskularnych ukrytych, nieprzekraczających linii nabłonka barwnikowego, z towarzyszącymi jego wysokimi odwarstwieniami, niejednoznacznymi przeciekami i zastojem fluoresceiny w angiografii. W artykule omówiono włóknisto-naczyniowe odwarstwienie RPE, późny przeciek z nieokreślonego źródła oraz fenotypy degeneracji wysiękowej: siatkówkowe proliferacje naczyniakowate i idiopatyczną polipoidalną waskulopatię naczyniówkową.

Wprowadzenie

Pojęcie choroby plamki związanej z wiekiem (AMD – age-related macular disease) jest szerokie, a sama choroba przebiega w kilku stadiach. Najwcześniejszym jest makulopatia związana z wiekiem (ARM – age-related maculopathy).1 Zwiastunem ARM są druzy, czyli amorfotyczne złogi białkowo-lipidowe, zlokalizowane między błoną podstawną nabłonka barwnikowego (RPE – retinal pigment epithelium) a wewnętrzną kolagenową blaszką błony Brucha. Oftalmoskopowo są widoczne jako małe, ogniskowe, żółtawe lub białe zmiany podsiatkówkowe.2

Czy początkowe postaci ARM sprawiają trudności diagnostyczne?

Początkowe stadia ARM za sprawą charakterystycznych objawów oftalmoskopowych i czytelnych obrazów badań diagnostycznych zwykle nie powodują trudności w rozpoznaniu zarówno u doświadczonych retinologów, jak i u lekarzy specjalizujących się w chorobach oczu. Druzy miękkie mają średnicę większą niż 65 μm (druzy miękkie średnie – między 65 a 124 μm, druzy miękkie duże – powyżej 125 μm), ich granice są słabo zaznaczone. Druzy twarde są mniejsze, a ich granice wyraźne. Druzy uwapnione powstają na skutek odłożenia się soli wapnia w każdym z wymienionych rodzajów druz. Obecność miękkich, dużych, zlewnych druz stanowi czynnik ryzyka progresji makulopatii z pogorszeniem widzenia.3 Druzom towarzyszą zmiany w pigmentacji RPE – hiper- lub hipopigmentacje.2,4 Podstawowymi badaniami diagnostycznymi obrazującymi druzy są angiografia fluoresceinowa (AF) i optyczna koherentna tomografia (OCT – optical coherence tomography). W AF druzom twardym odpowiadają ogniska rozsianej hiperfluorescencji o typie ubytków okienkowatych w miejscu towarzyszącego im uszkodzenia RPE. Dla druz miękkich w AF typowa jest wieloogniskowa, stopniowo narastająca hiperfluorescencja o stałych granicach, wynikająca z zastoju fluoresceiny w materiale samych druz i pod towarzyszącym druzom odwarstwieniem RPE (ryc. 1 i 2). Druzy błony podstawnej RPE, widoczne oftalmoskopowo jako połyskujące żółtawe depozyty, w AF dają rozsiane ubytki okienkowate określane mianem „gwiazd na niebie”. W OCT obecność druz wywołuje pogrubienie i deformację linii nabłonka barwnikowego z jego miejscowymi odwarstwieniami (ryc. 3). Zlewające się druzy miękkie formują większe odwarstwienia RPE, tzw. druzenoidy (ryc. 4). Tomogramy OCT pokazują ubytki w RPE, segmentach zewnętrznych i wewnętrznych fotoreceptorów, nierówną linię błony granicznej zewnętrznej siatkówki (ryc. 3 i 4). Siatkówka wykazuje zachowaną strukturę warstwową. Badanie autofluorescencji dna oka jest nieinwazyjną metodą monitorowania progresji ARM.5

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Czy początkowe postaci ARM sprawiają trudności diagnostyczne?

Początkowe stadia ARM za sprawą charakterystycznych objawów oftalmoskopowych i czytelnych obrazów badań diagnostycznych zwykle nie powodują trudności w rozpoznaniu zarówno u doświadczonych retinologów, jak [...]

Dylematy diagnostyczne w przypadku późnych form AMD

Późne stadium choroby plamki związanej z wiekiem, czyli zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD – age-related macular degeneration), dzieli się na formę niewysiękową, [...]

Diagnostyka PED i ukrytych form wysiękowego AMD

Diagnostyka różnicowa i obraz fenotypów wysiękowego AMD

stadium 1 – śródsiatkówkowa neowaskularyzacja, proliferacje naczyń włosowatych środkowych i głębokich warstw siatkówki, obrzęk i krwotoczki śródsiatkówkowe stadium 2 – podsiatkówkowa neowaskularyzacja, tworzenie [...]