Dostęp Otwarty

Błędy przy doborze właściwej metody operacyjnej

W tradycyjnym leczeniu hipotensyjnym jaskry w pierwszej kolejności stosuje się metody farmakologiczne, a dopiero potem chirurgiczne. Jednak redukcja liczby powikłań operacyjnych w wyniku doskonalenia metod chirurgicznych pozwala obecnie na zrewidowanie i unowocześnienie tego podejścia. Leczenie operacyjne gwarantuje większą skuteczność kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego, a jednocześnie często uwalnia pacjenta od konieczności uciążliwego stosowania leków w postaci kropli. Od ponad pół wieku złotym standardem w leczeniu operacyjnym jaskry jest trabekulektomia, która pomimo znanej i dobrze udokumentowanej skuteczności niesie również ryzyko zagrażających widzeniu powikłań, takich jak hipotonia pooperacyjna czy zakażenie poduszki filtracyjnej. Alternatywą dla tego zabiegu są operacje z wykorzystaniem setonu Ex-Press, których efekt jest bardziej przewidywalny, gdyż ciecz wodnista odpływa przez stałej wielkości otwór w implancie. Ponadto w trakcie operacji nie resekuje się rąbka twardówki i fragmentu tęczówki, przez co operacja ta jest bardziej oszczędzająca. Wymogiem koniecznym dla przeprowadzenia tego zabiegu jest szeroki, otwarty kąt przesączania, przy którym nie dochodzi do kontaktu setonu ze śródbłonkiem rogówki. Zabiegi te mogą powodować dyskomfort związany z obecnością poduszki filtracyjnej lub pooperacyjną ptozę.

Stałe dążenie do opracowania metody, która zapewniłaby długotrwałą kontrolę IOP w możliwie bezpieczny sposób i przy mniejszych skutkach ubocznych, doprowadziło do wprowadzenia takich procedur jak kanaloplastyka czy techniki MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery). Główną przewagą kanaloplastyki nad tradycyjną trabekulektomią jest mniejsza liczba powikłań, które w drugim przypadku są związane przede wszystkim z obecnością poduszki filtracyjnej. Dzięki szczelnemu zszyciu klapki powierzchownej twardówki wyeliminowane zostały takie problemy, jak dyskomfort pacjenta, przeciek z rany i infekcje wnętrza gałki ocznej. Najnowszym podejściem do leczenia operacyjnego są techniki MIGS – mikroimplanty w świetle kanału Schlemma: iStent, Y-shaped Eyepass glaucoma implant, Hydrus Microstent. Jest to chirurgia jaskry z dostępu ab interno z minimalnym uszkodzeniem tkanek, usprawniająca mechanizmy fizjologiczne odpływu cieczy wodnistej lub je omijająca. Cechuje się ona wysokim profilem bezpieczeństwa i skuteczności oraz niewielkim wpływem na jakość życia pacjenta po operacji. Do podstawowych zalet takiego podejścia należy to, że w czasie operacji oszczędza się powierzchnię oka, co nie wyklucza w przyszłości wykonania innych tradycyjnych procedur z dostępu ab externo (zwłaszcza że w większości typów MIGS zabieg wykonuje się w obrębie nosowych kwadrantów kąta tęczówkowo-rogówkowego, które dotychczas nie były wykorzystywane w leczeniu chirurgicznym jaskry). Profil bezpieczeństwa implantacji iStentu jest zbliżony do fakoemulsyfikacji, gdyż zabieg przebiega bez naruszania integralności spojówki, twardówki czy tęczówki. Wydaje się więc, że implantacja iStentu może być bardzo korzystnym rozwiązaniem u pacjentów z zaćmą i jaskrą we wczesnym i średnio zaawansowanym stadium jej rozwoju.

W wybranych przypadkach, kiedy zachodzi konieczność usunięcia mętniejącej soczewki, operacja przeciwjaskrowa jest przeprowadzana łącznie z fakoemulsyfikacją zaćmy, która może mieć dodatkowy wpływ na redukcję ciśnienia wewnątrzgałkowego. Efekt hipotensyjny w przypadku zabiegu łączonego – kanaloplastyki czy wszczepienia iStentu z jednoczesną fakoemulsyfikacją – jest nawet korzystniejszy, gdyż powoduje spadek IOP o 2-5 mmHg większy w porównaniu z procedurą pojedynczą.21,22

Błędy w leczeniu jaskry wynikające z ignorowania chorób ogólnych

β-adrenolityki ze względu na silne działanie obniżające ciśnienie wciąż są wykorzystywane jako leki pierwszego rzutu. Najczęściej stosuje się nieselektywny β-adrenolityk – tymolol, który jest najsilniejszym ze wszystkich leków tego typu aplikowanych miejscowo. Jest on substancją czynną w kroplach o różnych nazwach, a ponadto występuje we wszystkich preparatach złożonych, zawierających dodatkowo środek z grupy prostaglandyn, prostamidów lub inhibitorów anhydrazy węglanowej. Nie można jednak zapominać, że β-adrenolityki mają duże ograniczenia, wynikające z poważnych konsekwencji ogólnoustrojowych ich stosowania. Mogą pogarszać częściowo zablokowane przewodnictwo nerwowe w sercu, a także wywoływać skurcz oskrzeli w astmie, dlatego obowiązuje bezwzględne przeciwwskazanie do ich podawania chorym na astmę oskrzelową i na niektóre choroby serca.23 Badanie przeprowadzone przez Kaisermana i wsp. na grupie prawie 7000 pacjentów wykazało, że osoby cierpiące na choroby płuc przyjmujące β-adrenolityki w postaci kropli do oczu są dwa razy częściej hospitalizowane z powodu zaostrzenia choroby niż chorzy nieprzyjmujący tych leków.24 Jedynym kardioselektywnym β-adrenolitykiem jest betaksolol, ale jego działanie jest bardzo słabe. Wynika to stąd, że wiąże się on wyłącznie z receptorami β1 (obecnymi na komórkach nabłonka bezbarwnikowego ciała rzęskowego), które stanowią zaledwie 10% wszystkich receptorów β.

Ze względu na dużą liczbę używanych leków przeciwjaskrowych z grupy β-adrenolityków chory z jaskrą powinien być dokładnie wypytany przez okulistę o rozpoznane u niego przewlekłe choroby oskrzeli lub serca, gdyż w przypadku niektórych z nich leki te są bezwzględnie przeciwwskazane.

Nieprawidłowe dawkowanie kropli przeciwjaskrowych

Leki złożone, tzw. 2 w 1, są cenione za swoją skuteczność, ponieważ zawierają dwie substancje czynne w jednym preparacie, co ułatwia ich stosowanie. Ponadto zmniejszają negatywny skutek, jaki wywierają na powierzchnię oka środki konserwujące zawarte w dwóch osobnych lekach. W przypadku preparatu złożonego, w którego skład wchodzi tymolol i lek z grupy prostaglandyn, wystarcza podawanie go w postaci 1 kropli raz dziennie. Ze względu na słabe działanie tymololu w nocy powinno się go stosować rano bądź 2 h przed snem nocnym. Leki z tej grupy nie działają w nocy, bo układ współczulny wykazuje tzw. aktywność toniczną – w nocy dochodzi do przerwy w uwalnianiu katecholamin. Leki te hamują nadwyżkę produkcji cieczy wodnistej w ciągu dnia, a w nocy utrzymuje się tylko podstawowa produkcja, dlatego β-adrenolityki nie są wtedy efektywne. Analogicznie (2 h przed snem) stosuje się wieczorem inne preparaty złożone, podawane 2 razy dziennie co 12 h.

Nieprawidłowa technika wkraplania

Najczęstszy błąd polega na wkraplaniu leku do wewnętrznego kącika oka przy nasadzie nosa w okolicy kanalika łzowego oraz dodatkowo na wykonaniu kilku mrugnięć w celu rozprowadzenia go. Mruganie uruchamia pompę łzową zasysającą podane krople z worka spojówkowego do dróg łzowych. Objętość jednej kropli leku waha się w granicach 30-50 μl. Toteż po wpuszczeniu kropli do oka tylko 20% jej objętości penetruje do wnętrza tkanek, pozostała część przenika do przewodu nosowo-łzowego, którego śluzówka jest silnie ukrwiona. Podanie jednej kropli 0,5% tymololu może powodować wzrost jego stężenia w surowicy krwi odpowiadający przyjęciu doustnemu 10 mg tabletki tej substancji.9 Może to wywołać skurcz oskrzeli i zaburzenia rytmu serca, szczególnie groźne w astmie oskrzelowej i niewydolności krążenia. Po wpuszczeniu kropli do worka spojówkowego od strony skroniowej za wskazane uznaje się raczej zamknięcie powieki i ucisk opuszką palca w okolicy dolnego kanalika łzowego.

Podsumowanie

Każdy pacjent jest wyjątkowy. Każdy ma inne potrzeby i oczekiwania, a także zróżnicowaną charakterystykę biologiczną. Nie ma i nie będzie jednej recepty na najlepszą terapię, która byłaby skuteczna u wszystkich chorych. Dlatego też leczenie jaskry należy do najtrudniejszych wyzwań dla okulisty. Zidentyfikowanie i odpowiednie leczenie pacjentów z grupy ryzyka utraty funkcjonalnego widzenia jest istotniejsze w skutecznym zapobieganiu ślepocie spowodowanej jaskrą niż leczenie na szeroką skalę pacjentów z nadciśnieniem ocznym.