Dostęp Otwarty

Dążymy do celu

Najczęstsze błędy w diagnostyce i leczeniu raków tarczycy – część I

Lek. med. Paulina Godlewska, dr hab. med. Marek Dedecjus

Klinika Endokrynologii i Medycyny Nuklearnej, Centrum Onkologii-Instytut Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa

Adres do korespondencji: Klinika Endokrynologii i Medycyny Nuklearnej, Centrum Onkologii-Instytut Marii Skłodowskiej-Curie, 02–781 Warszawa, ul. W. K. Roentgena 5, e-mail: pgodlewska@coi.waw.pl

Przedstawiamy opis sytuacji klinicznych, z którymi spotykamy się, przyjmując pacjentów w Poradni Endokrynologicznej. Przyjęliśmy konwencję prezentacji przypadków, licząc, że zarówno one, jak i załączone do nich komentarze okażą się ciekawe i przydatne w codziennej praktyce lekarskiej.

Chociaż w tytule artykułu pozwoliliśmy sobie użyć sformułowania „błędy”, pragniemy podkreślić, że poniżej prezentowane przypadki niedociągnięć diagnostycznych i terapeutycznych bądź zaburzeń w komunikacji między lekarzami nie są błędami w sztuce lekarskiej.

Rak tarczycy jest najczęściej spotykanym nowotworem złośliwym gruczołów wewnętrznego wydzielania i stanowi ok. 1,5 proc. nowo wykrywanych nowotworów złośliwych u człowieka. W ostatnich latach notowany jest wyraźny wzrost częstości jego występowania. Wynika to z rosnącej częstości rozpoznawania raka brodawkowatego tarczycy i to zarówno w stadium, gdy wielkość guza pierwotnego nie przekracza 1 cm, jak i w wyższych stopniach zaawansowania. Przyczyny tego stanu rzeczy nie zostały do końca wyjaśnione. Prawdopodobnie obok poprawy możliwości diagnostycznych i wzrostu świadomości zdrowotnej społeczeństwa istotne znaczenie mają również nie zawsze korzystne zmiany zachodzące w nowotworem złośliwym gruczołów wewnętrznego wydzielania i stanowi ok. 1,5 proc. nowo wykrywanych nowotworów złośliwych u człowieka. W ostatnich latach notowany jest wyraźny wzrost częstości jego występowania. Wynika to z rosnącej częstości rozpoznawania raka brodawkowatego tarczycy i to zarówno w stadium, gdy wielkość guza pierwotnego nie przekracza 1 cm, jak i w wyższych stopniach zaawansowania. Przyczyny tego stanu rzeczy nie zostały do końca wyjaśnione. Prawdopodobnie obok poprawy możliwości diagnostycznych i wzrostu świadomości zdrowotnej społeczeństwa istotne znaczenie mają również nie zawsze korzystne zmiany zachodzące w środowisku człowieka.

Zróżnicowane raki tarczycy, czyli rak brodawkowaty i pęcherzykowy, są najczęściej występującymi nowotworami złośliwymi gruczołu tarczowego. Nazwa „zróżnicowane” odnosi się do kilku cech, które sprawiają, że komórki tych nowotworów zachowują pewne podobieństwo do komórek pęcherzykowych tarczycy (tyreocytów), z których się wywodzą. Są to:

  • podobieństwo morfologiczne raka pęcherzykowego, a zwłaszcza jego przerzutów, do utkania prawidłowej tarczycy,
  • obecność receptorów dla tyreotropiny (TSH, thyroid stimulating hormone) na powierzchni komórek tych nowotworów,
  • gromadzenie i organifikacja jodu w komórkach raka, które są wielokrotnie słabiej wyrażone niż w zdrowych tyreocytach, czego główną przyczyną jest znacznie zmniejszona ekspresja genu symportera sodowo-jodowego w błonie podstawnej komórek nowotworowych,
  • zdolność do syntezy i wydzielania tyreoglobuliny, która tym samym stanowi marker wznowy miejscowej, węzłowej lub przerzutów odległych zróżnicowanego raka tarczycy u chorych po całkowitym wycięciu gruczołu tarczowego.

Jeśli terapia prowadzona jest zgodnie ze standardami, zróżnicowane raki tarczycy są nowotworami o zazwyczaj dobrym rokowaniu i niskiej śmiertelności. Przerzuty odległe występują u 10-15 proc. chorych. Około 60 proc. zmian przerzutowych wykazuje zdolność gromadzenia jodu, co wykorzystywane jest w terapii jodem promieniotwórczym z założeniem radykalnym lub paliatywnym.

Mimo że z lekarskiego i statystycznego punktu widzenia zróżnicowane raki tarczycy charakteryzują się bardzo dobrym rokowaniem, to świadomość choroby, poczucie zagrożenia u pacjentów z tego typu nowotworami są podobne jak u chorych na inne nowotwory złośliwe (np. raka jelita grubego lub raka trzustki). Dodatkowo jakość życia chorych obniża się w okresach hipotyreozy związanych z odstawieniem soli lewoskrętnej tyroksyny (L-T4) przed badaniami diagnostycznymi lub leczeniem jodem promieniotwórczym 131I.

Komórki niskozróżnicowanego raka tarczycy (raka wyspowego) wydzielają zazwyczaj tyreoglobulinę, ale rzadko wykazują jodochwytność. Ogólne zasady postępowania w jego przypadku nie odbiegają od uznanych za właściwe w przypadkach raków zróżnicowanych. Jednak ze względu na fakt, że brak wychwytu jodu promieniotwórczego uniemożliwia skuteczne leczenie 131I, operacja całkowitego wycięcia tarczycy częściej uzupełniana jest radioterapią.

Z komórek pęcherzykowych tarczycy wywodzi się również jeden z najgorzej rokujących nowotworów u człowieka – rak anaplastyczny tarczycy. W wielu przypadkach rozwija się on w drodze mutacji w obrębie raka zróżnicowanego lub niskozróżnicowanego. Leczenie polega na radioterapii, niekiedy na leczeniu operacyjnym oraz na chemioterapii.

Odrębnym typem jest, wywodzący się z komórek okołopęcherzykowych (tzw. komórki C), rak rdzeniasty. Wyleczenie jest możliwe tylko w przypadku całkowitego wycięcia tego nowotworu. Podobnie jak w przypadku raków zróżnicowanych, zaleca się całkowite wycięcie tarczycy, ale nie prowadzi się uzupełniającej terapii jodem promieniotwórczym, gdyż komórki tego nowotworu nie wykazują ekspresji genu sodowo-jodowego, w związku z czym nie gromadzą jodu promieniotwórczego. W wypadku raka rdzeniastego o średnicy przekraczającej 15 mm wskazana jest zmodyfikowana limfadenektomia szyjna po stronie nowotworu. Około 20-25 proc. przypadków tego nowotworu uwarunkowanych jest mutacją zarodkową (inaczej germinalną), dziedziczoną jako cecha autosomalna dominująca.

W obrębie tarczycy rozwija się również niekiedy pierwotny chłoniak gruczołu tarczowego. Zauważono, że chłoniak tarczycy częściej występuje u osób z wcześniejszym rozpoznaniem choroby Hashimoto. Sugestię chłoniaka w materiale biopsyjnym potwierdza się metodą cytometrii przepływowej, a chorego należy skierować do onkologa. Leczenie polega na radio- i chemioterapii.

Ze względu na specyficzne zasady leczenia chorych na zróżnicowane raki tarczycy, w Polsce wytypowano kilka ośrodków, w których prowadzone jest leczenie specjalistyczne. Podstawę terapii stanowi całkowite wycięcie tarczycy z węzłami chłonnymi przedziału środkowego szyi (grupy VI), a w uzasadnionych przypadkach również z węzłami chłonnymi śródpiersia i przedziałów bocznych szyi. Kolejnym etapem jest terapia jodem promieniotwórczym 131I o aktywności 1,11-7,4 GBq (30-200 mCi). W niektórych przypadkach niezbędna jest radioterapia z pól zewnętrznych. Do praktyki klinicznej wprowadzane są również leki z grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych, których skuteczność poddawana jest obecnie ocenie w badaniach wieloośrodkowych.

Poniżej przedstawiamy kilka sytuacji klinicznych, z którymi często spotykamy się, przyjmując pacjentów w Poradni Endokrynologicznej. Zastosowaliśmy konwencję opisu przypadków, co może okazać się ciekawe i przydatne w praktyce klinicznej naszych czytelników.

Przypadek pierwszy

Kobieta lat 40 zgłasza się do poradni po operacji całkowitego wycięcia tarczycy i usunięcia węzłów chłonnych przedziału środkowego szyi z powodu raka brodawkowatego rozpoznanego na podstawie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej celowanej (BACC; FNAB – fine needle aspiration biopsy). W badaniu pooperacyjnym stopień zaawansowania nowotworu określony przez patomorfologa jako pT3N1a. Pacjentka od pięciu lat pozostawała pod opieką endokrynologa z powodu choroby Hashimoto. Przed dwoma laty lekarz wykonujący USG tarczycy opisał hipoechogeniczną zmianę ogniskową 6 x 8 x 8 mm w biegunie górnym płata prawego – do różnicowania z naciekiem zapalnym. Kolejne badanie USG zalecono po półtora roku – opisana wcześniej zmiana miała wymiary: 9 × 12 × 11 mm. Lekarz wykonujący badanie zasugerował wykonanie BACC.


Błędne przekonanie

Lekarz wykonujący badanie USG potrafi w każdym przypadku odróżnić zmianę zapalną od nowotworowej.

Skutek

Opóźnienie rozpoznania raka tarczycy z powodu zwlekania z BACC.