Dostęp Otwarty

Ból

Niesteroidowe leki przeciwzapalne w leczeniu bólów nowotworowych

Dr n. med. Jerzy Jarosz

Fundacja Hospicjum Onkologiczne w Warszawie, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN

Adres do korespondencji: Jerzy Jarosz, Hospicjum Onkologiczne Św. Krzysztofa w Warszawie, Rotmistrza Pileckiego 105, 02-781 Warszawa, e-mail: jerzy.jarosz@fho.org.pl

Small 5327

Należy zwrócić uwagę, że schemat WHO powstał na zasadzie uzgodnień ekspertów i wiele jego elementów jest umownych i nie znajduje pełnego uzasadnienia naukowego.

Praca poświęcona jest rzadko omawianemu problemowi przydatności I stopnia drabiny analgetycznej i stosowania paracetamolu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) jako samodzielnego leczenia przeciwbólowego lub jako uzupełnienia leczenia opioidami

Przełomowym wydarzeniem współczesnej historii leczenia bólów nowotworowych było ogłoszenie w 1986 roku przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) instrukcji pt: „Leczenie bólów nowotworowych”. Instrukcja zawierała apel do rządów o podjęcie działań w celu zwalczania barier ograniczających chorym na nowotwory złośliwe dostępu do leczenia przeciwbólowego. Jako najważniejsze przeszkody wskazano brak zainteresowania losami chorych oraz lęk przed stosowaniem leków opioidowych.

Podano też niezwykle prosty algorytm leczenia bólów nowotworowych (tzw. drabina analgetyczna WHO lub trójstopniowa drabina analgetyczna).

Podstawą konstrukcji drabiny analgetycznej był podział leków przeciwbólowych na trzy grupy – kolejne stopnie drabiny analgetycznej. Umownie, kolejnym grupom przypisano wzrastającą siłę analgetyczną od najsłabszych (analgetyki nieopioidowe – I stopień), przez słabe opioidy (II stopień), po najsilniejsze – silne opioidy (III stopień).

Taki podział umożliwił stworzenie schematu eskalacji leczenia, w zależności od zmieniającego się natężenia bólu. Jeśli ból nie ustępuje lub narasta podczas stosowania leków I stopnia, należy dołączyć leki II stopnia. Podobnie – jeśli ból nie ustępuje pod wpływem takiego leczenia, należy przejść na III stopień drabiny analgetycznej. Wyższych stopni drabiny nie przewidziano, ponieważ silne opioidy nie wykazują efektu pułapowego i dawki leków mogą być zwiększane w miarę narastania bólu.

W schemacie przewidziano też stosowanie leków dodatkowych – adiuwantowych, które nie są klasyfikowane jako leki przeciwbólowe, ale mogą wpływać na efektywność leczenia poprzez modyfikację przebiegu choroby podstawowej, modulować mechanizmy powstawania bólu lub łagodzić objawy towarzyszące bólom. Leki adiuwantowe należy stosować na każdym etapie leczenia, w zależności od szczegółowego, indywidualnego rozpoznania.[1]

Należy zwrócić uwagę, że schemat WHO powstał na zasadzie uzgodnień ekspertów i wiele jego elementów jest umownych i nie znajduje pełnego uzasadnienia naukowego.

Najwięcej kontrowersji budził i budzi do tej pory podział na silne i słabe opioidy. Trudno było sformułować kryteria podziału. Nie do końca rozstrzygnięta jest kwestia przydatności słabych leków opioidowych i pomijania drugiego stopnia drabiny.

Znacznie rzadziej dyskutuje się i kontroluje przydatność I stopnia drabiny analgetycznej oraz stosowania paracetamolu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) jako samodzielnego leczenia przeciwbólowego lub jako uzupełnienia leczenia opioidami.

Trzeba zauważyć, że analgetyki nieopioidowe są zalecane na każdym etapie leczenia (na każdym stopniu drabiny) i, jak wskazuje praktyka, zarówno chorzy, jak i lekarze zwykle je tak stosują.

Dyskusja o lekach nieopioidowych jest konieczna, chociażby z uwagi na nowe informacje dotyczące toksyczności NLPZ, szczególnie kardiotoksyczności. Zmienia się też populacja chorych na nowotwory wymagających leczenia przeciwbólowego, zwiększa się grupa osób wymagających terapii przewlekłej, osób w podeszłym wieku oraz osób z wielonarządowymi problemami, wymagającymi takiego leczenia.

Od czasu opublikowania instrukcji WHO w istotny sposób zmienił się stosunek lekarzy do problemu leczenia bólów nowotworowych, a przede wszystkim stosowania leków opioidowych w tym wskazaniu. Dokonujący się postęp widoczny jest w rosnącym zużyciu opioidów. Za niekorzystne należy uznać zmniejszone zainteresowanie lekarzy racjonalnym wykorzystaniem leków nieopioidowych, a przede wszystkim NLPZ.

Zalety i wątpliwości

W dyskusji o miejscu NLPZ w strategii leczenia bólów nowotworowych najważniejszych jest kilka kwestii i wymagają one wyjaśnienia.

Oto one:

Czy leki NLPZ są skuteczne w leczeniu bólów nowotworowych?

Leki nieopioidowe zakwalifikowano do I stopnia drabiny analgetycznej, przypisując im domyślnie słabe działanie analgetyczne, przynajmniej w porównaniu z opioidami. W ogólnej strategii leczenia takie usytuowanie może być uznane za uzasadnione, chociaż w bólu ostrym siła działania przeciwbólowego NLPZ przewyższa niekiedy działanie opioidów. Wskaźnik NNT (Number Needed to Treat) dla 100 mg diklofenaku wynosi 1,8, co oznacza, że co drugi chory leczony tym lekiem uzyska 50-proc. ulgę w bólu. Pod tym względem diklofenak jest w pewnym sensie silniejszym analgetykiem niż opioidy. Połączenie oksykodonu 10 mg (silny opioid) z 650 mg paracetamolu wykazuje NNT 2,5 (tylu chorych należy leczyć, aby jeden z nich uzyskał 50-proc. poprawę). Podobny wskaźnik wykazuje 400 mg ibuprofenu, a dla 100 mg tramadolu (słaby opioid) NNT wynosi 4,8.[2]