Leczenie operacyjne
Wskazaniami do leczenia operacyjnego są: cechy zapalenia otrzewnej, radiologiczne cechy perforacji przewodu pokarmowego oraz niepowodzenie postępowania zachowawczego. Względnym wskazaniem jest nawrotowość wgłobienia (nie ma jasnych wytycznych, przy którym epizodzie) oraz istotne podejrzenie obecności patologicznego czoła wgłobienia.
Rycina 4. Obraz śródoperacyjny odgłobienia drogą laparoskopii. Górne narzędzie (A) trzyma kątnicę, dolne (B) wyciąga jelito cienkie. Widoczna napięta krezka jelita cienkiego (strzałka).
Podczas operacji drogą laparotomii jako zasadę stosuje się odgłobianie jedynie przez wyciskanie czoła wgłobienia stopniowo w kierunku przeciwperystaltycznym. Dogmat ten jest jednak weryfikowany przez coraz szerzej stosowane12-14 postępowanie wideochirurgiczne (ryc. 4), w którym dotychczas zabroniony wariant (trakcja) jest w rzeczywistości jedynym wykonalnym i stosowanym z powodzeniem manewrem. Niemożność mechanicznego odgłobienia czy stwierdzenie perforacji jelita są wskazaniami do odcinkowej resekcji jelita z zespoleniem koniec do końca, a w sytuacjach skrajnie rzadkich do wytworzenia stomii jelitowej.
Dalsze leczenie po skutecznym odgłobieniu, niezależnie od użytego sposobu, obejmuje kontynuację antybiotykoterapii i płynoterapii dożylnej oraz stopniowe wdrażania żywienia doustnego po ustąpieniu objawów niedrożności przewodu pokarmowego. W dalszym postępowaniu należy pamiętać o stosunkowo dużym ryzyku nawrotu wgłobienia, ocenianym na ok. 10% przypadków. Po postępowaniu zachowawczym obowiązkowa jest ocena ultrasonograficzna w kolejnej dobie i w każdym przypadku objawów sugerujących nawrót.
Podsumowanie
• Najważniejszym objawem wgłobienia jelitowego są dolegliwości bólowe o charakterystycznym, interwałowym przebiegu.
• Zdecydowaną większość przypadków stanowią wgłobienia idiopatyczne, również w starszych grupach wiekowych, w których zawsze należy rozważyć obecność patologicznego czoła wgłobienia.
• Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest późnym objawem.
• Podstawą rozpoznania jest badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. Obrazy radiologiczne ze zdjęć przeglądowych jamy brzusznej są mniej swoiste, choć mogą być przydatne.
• Rozpoznanie wgłobienia jelitowego wymaga wdrożenia antybiotykoterapii.
• Większość przypadków wgłobienia może być leczona nieoperacyjnie – przez odgłobienie pneumatyczne lub za pomocą wlewu (z barytem lub izotonicznym roztworem NaCl).
• Zanik radiologicznego obrazu wgłobienia nie jest pewnym dowodem skuteczności. Takim dowodem jest swobodny wsteczny pasaż przez zastawkę Bauchina.
• Wskazaniem do leczenia operacyjnego są cechy zapalenia otrzewnej, perforacji przewodu pokarmowego i niepowodzenie odgłobienia pneumatycznego lub za pomocą wlewu. Wskazaniem względnym jest nawracanie choroby.