Badania laboratoryjne
Nie istnieje pojedynczy, wystarczająco swoisty test przesiewowy dla rozpoznania vWD. W przypadku podejrzenia skazy krwotocznej najpierw należy wykonać przesiewowe testy hemostazy, takie jak: liczba płytek, czas krwawienia lub czas okluzji w urządzeniu PFA-100 (platelet function analyzer), czas krzepnięcia, protrombinowy (prothrombin time, PT), częściowej tromboplastyny po aktywacji (activated partial thromboplastin time, APTT), INR, czas trombinowy i stężenie fibrynogenu. Ponadto powinno się oznaczyć stężenie D-dimerów oraz aktywność transaminaz. Rozpoznanie wrodzonej skazy osoczowej opiera się na ocenie aktywności poszczególnych czynników krzepnięcia. Diagnostykę należy rozpocząć od oceny czynników krzepnięcia, których niedobory występują najczęściej. Testy przesiewowe nie pozwalają ani na stwierdzenie, ani wykluczenie vWD, jednak są pomocne w diagnostyce różnicowej skaz krwotocznych, zwłaszcza małopłytkowości i niedoborów czynników krzepnięcia. W przypadku istotnie zmniejszonej aktywności czynnika VIII stwierdza się wydłużenie APTT. W łagodnych postaciach choroby vWD wyniki badań podstawowych mogą mieścić się w granicach normy. Wyniki przesiewowych badań krwi u chorych na vWD są zwykle w normie. Wartości morfologii krwi najczęściej są prawidłowe, ale u osób z powtarzającymi się krwawieniami może wystąpić niedokrwistość. Liczba płytek krwi, z wyjątkiem typu 2B, jest prawidłowa. Czas protrombinowy jest zawsze prawidłowy a APTT w większości przypadków jest w normie. Czas krwawienia może być przedłużony, ale jest to badanie spośród wszystkich testów najmniej dokładne.
W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości innych niż przedłużenie APTT oraz znamiennego wywiadu krwotocznego lub badania przedmiotowego wstępne badania w kierunku vWD obejmują trzy testy, przeprowadzone w próbce osocza chorego: pomiar stężenia vWF (vWF:Ag), pomiar aktywności vWF, tj. kofaktora rystocetyny (vWF:RCo) oraz pomiar aktywności koagulacyjnej czynnika VIII (factor VIII coagulation, FVIII:C). Aktywność kofaktora rystocetyny oznacza zdolność zawartego w badanym osoczu vWF do wiązania z glikoproteiną płytkową Ibb(GPIbb) za pośrednictwem antybiotyku rystocetyny. Konieczne jest także obliczenie współczynnika vWF:RCo/vWF:Ag.5,6,8,10,11,13-15
W czasie diagnozowania vWD należy brać pod uwagę wpływ różnych pozagenetycznych czynników na poziom vWF i aktywność FVIII, takich jak: stres, wysiłek fizyczny i stany zapalne. Dlatego zaleca się co najmniej dwukrotne oznaczenie vWF:Ag i FVIII:C przed ostatecznym ustaleniem rozpoznania.
Rozpoznanie vWD bywa trudne nawet dla doświadczonego lekarza. Wyniki badań krwi u tej samej osoby mogą się zmieniać, osiągając okresowo wartości prawidłowe. Mogą to spowodować różne czynniki: ciąża, karmienie piersią, stany zapalne, zakażenia, niedawno przebyty zabieg chirurgiczny, niedawne przetoczenie świeżo mrożonego osocza, ćwiczenia i wysiłek fizyczny, stres oraz zmęczenie.10 U osób z grupą krwi 0, które mają z natury mniejsze stężenie vWF, interpretacja wyników badań może być szczególnie trudna.
Do rozpoznania podtypów typu 2 vWD konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych badań, takich jak:
• ocena agregacji płytek krwi pod wpływem różnych stężeń rystocetyny (ristocetin induced platelet aggregation, RIPA) w osoczu bogatopłytkowym
• rozdział elektroforetyczny multimerów vWF na żelu agarozowym z oceną ich struktury
• zdolność badanego vWF do wiązania FVIII (vWF: FVIIIB).
W przypadku rozpoznania vWD należy dążyć do określenia mutacji odpowiedzialnej za wystąpienie vWD.3,5,10,11,13 Sekwencjonowanie DNA jest przydatne w diagnostyce typu 2 vWD,3,10,13 ale w Polsce ta metoda jest mało dostępna. U chorego na vWD powinno się także wykonać:
• badania obrazowe stawów (RTG, USG, MR):
– doraźnie w przypadku krwawień
– okresowe monitorowanie pod kątem artropatii
• badania obrazowe (TK, MR) w przypadku podejrzenia krwawień do jam ciała (OUN, jama brzuszna)
• przeciwciała przeciwko vWF
U niektórych chorych na nabytą vWD występują autoprzeciwciała powodujące skracanie okresu półtrwania vWF. Przeciwciała zaburzające czynność vWF można wykryć, oznaczając vWF:RCo w mieszaninie osocza chorego z osoczem prawidłowym. W większości przypadków autoprzeciwciała nie wpływają jednak na funkcję vWF, ale zwiększają jego klirens, co można stwierdzić, oznaczając stężenie propeptydu vWF (vWFpp) w osoczu. W stanach zwiększonego klirensu vWF (obecność autoprzeciwciał u chorych na nabytą vWD, niektóre przypadki typu 1, obecność aloprzeciwciał w typie 3 vWD) dochodzi do względnego zwiększenia stężenia vWFpp w stosunku do vWF:Ag, co jest wskaźnikiem wzmożonej syntezy vWF. Skrócenie czasu półtrwania vWF można stwierdzić także za pomocą badania farmakokinetyki vWF po podaniu desmopresyny lub koncentratu FVIII zawierającego vWF.11
Diagnostyka różnicowa
Chorobę von Willebranda należy różnicować przede wszystkim z innymi skazami krwotocznymi:5,6,8,10,11,15
• hemofilią i nosicielstwem hemofilii – hemofilia różni się sposobem dziedziczenia, prawidłowym czasem krwawienia i prawidłową aktywnością vWF, obrazem klinicznym (dominują krwawienia do stawów i mięśni, wybroczyny na skórze nie występują)
• niedoborami osoczowych czynników krzepnięcia innych niż FVIII