Dostęp Otwarty

Zespół pogotowia z zasady powinien założyć dostęp dożylny, podać lek przeciwbólowy (MF lub paracetamol) i rozpocząć przetaczanie płynu (np. PPW). Często jednak otyłość dziecka, brak widocznych żył, małe doświadczenie z dziećmi zespołu ratownictwa, przewidywany krótki czas transportu wpływają na decyzję o jak najszybszym dostarczeniu pacjenta do szpitala, bez zastosowania powyższego postępowania.

W szpitalu ważne jest szybkie wdrożenie postępowania przeciwwstrząsowego: podanie dożylnie silnych leków przeciwbólowych, płynów, ewentualnie leków sedatywnych. Po spełnieniu tych warunków zaopatrzenie chirurgiczne rany oparzeniowej można odłożyć do czasu ustabilizowania stanu dziecka i uzyskania możliwości wykonania znieczulenia ogólnego. Zaopatrywanie oparzenia z zasady wymaga znieczulenia ogólnego i dotyczy to również późniejszych, często codziennych zmian opatrunków.

Należy konsekwentnie stosować leki przeciwbólowe zarówno w fazie ostrej (ze względu na tzw. pamięć bólu), jak i gojenia, ponieważ charakterystyka i patofizjologia bólu oparzeniowego ewoluuje wraz z upływem czasu i gojeniem się rany. W bólu oparzeniowym szczególnie łatwo mogą pojawić się objawy typowe dla bólu przewlekłego: alodynia, hiperalgezja czy elementy bólu neuropatycznego, które należy traktować jako ryzyko przejścia w ból przewlekły.

Small 33514

Tabela. Dawkowanie paracetamolu podawanego dożylnie

Dawkowanie podstawowych analgetyków u dzieci w bólu ostrym:

  • Morfina: 100 µg/kg podskórnie co 4 h (do założonego cienkiego wenflonu podskórnie) lub jeśli objętość leku jest zbyt duża: 100 µg/kg dożylnie co 4 h (dla uniknięcia dużego chwilowego stężenia leku w surowicy mogącego wywołać bradypnoe/hipowentylację lepiej podawać we wlewie dożylnym przez 15-30 min). U niemowląt bezpiecznie jest rozpocząć od dawek co 6 h pod warunkiem systematycznej oceny bólu.
  • Tramadol: 1,0-2,0 mg/kg doustnie lub dożylnie co 6 h. Jest wiele preparatów mających różną rejestrację wiekową.
  • Tramadol + paracetamol: dawkę należy przeliczyć na tramadol, maksymalnie 2 mg/kg/dawkę co 6 h. Dostępne są różne preparaty z rejestracją dla dzieci powyżej 12 r.ż.
  • Kodeina: 1 mg/kg/dawkę doustnie co 6 h w preparatach złożonych, np. z paracetamolem
  • Kodeina + paracetamol: dawkę należy przeliczyć na kodeinę: 1 mg/kg/dawkę co 6 h. Dostępne są różne preparaty z rejestracją dla dzieci powyżej 12 r.ż.
  • Paracetamol podawany dożylnie: dawkowanie podano w tabeli. Jeśli chcemy zapewnić działanie analgetyczne przez całą dobę, zlecamy lek co 6 h, aby nie przekroczyć dawki dobowej.
  • Ibuprofen: dostępny jest w wielu formach doustnych i doodbytniczych. Przydatny w bólu incydentalnym i drugiej (późniejszej) fazie bólu pourazowego. Dawka do 10 mg/kg/24 h w dawkach podzielonych.
  • Ketoprofen – nie ma preparatów zarejestrowanych dla pacjentów poniżej 15 r.ż.

Ogólne zalecenia dotyczące terapii bólu

Podczas farmakoterapii bólu u dzieci należy:

  • dawki leków obliczać na kg masy ciała pacjenta
  • monitorować saturację tlenem i częstość oddechów przy stosowaniu leków opioidowych: u noworodków i niemowląt obligatoryjnie, u starszych dzieci przynajmniej w początkowej fazie ustalania optymalnej dawki
  • łączyć leki o różnym mechanizmie działania
  • rozpisać lek w stałym zleceniu tak długo, jak sytuacja kliniczna jest źródłem bólu. W miarę zdrowienia/gojenia stopniowo redukuje się dawkę dobową.

Podsumowanie

Postępowanie przeciwbólowe powinno mieć wysoką rangę w schematach postępowania z pacjentami w izbie przyjęć/na oddziale ratunkowym. W odniesieniu do bólu pourazowego lekarz może, bazując na wiedzy i doświadczeniu, powiązać uraz z bólem i przewidzieć, czy ból będzie silny czy słaby, wiedzieć zatem jakie leki zastosować. Jednak mając na uwadze definicję bólu według WHO – która podkreśla jego subiektywny charakter – to zawsze pacjent określa, czy i jak go boli.

Od wielu lat w piśmiennictwie fachowym zaleca się monitorowanie leczenia przeciwbólowego, oparte na systematycznej ocenie natężenia bólu z zapisywaniem wyników w karcie obserwacji. Rekomenduje to również Polskie Towarzystwo Badania Bólu, m.in. w programie „Szpital bez bólu”, podkreślając nawyk systematycznej oceny na takim samym poziomie jak innych ocenianych parametrów życiowych. Z wielu uznanych skal oceny bólu wybrano najprostszą, z największą szansą na powszechne stosowanie. Oceniając dziecko (reakcje behawioralne, parametry fizjologiczne, a u dzieci z kontaktem werbalnym – subiektywną ocenę), uwzględniając ocenę rodziców/opiekunów przebywających z dzieckiem, wyszkolony pracownik opieki zdrowotnej przyjmuje jedną z czterech ocen: „nie boli”, „lekko boli”, „mocno boli”, „ból nie do zniesienia”. Rolę wyszkolonego personelu powinny pełnić pielęgniarki mające doświadczenie w pracy z dziećmi.

Wybór leków w pediatrii jest mocno ograniczony już na poziomie ich rejestracji. W przypadku bólu związanego z urazami możemy stosować, przy pełnej znajomości charakterystyki produktu leczniczego: paracetamol, ibuprofen, morfinę, tramadol. Dodatkowo dla pacjentów powyżej 12-15 r.ż. dysponujemy połączeniem tramadolu i paracetamolu oraz kodeiny i paracetamolu w postaci preparatów doustnych.