Dostęp Otwarty

Alergia pokarmowa – aktualny stan wiedzy

lek. Anna Wiernicka
mgr inż. Małgorzata Matuszczyk
dr hab. n. med. Jarosław Kierkuś

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Jarosław Kierkuś, Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa; e-mail: j.kierkus@ipczd.pl

Wprowadzenie

Small wiernicka anna opt

lek. Anna Wiernicka

Small matuszczyk ma%c5%82gorzata opt

mgr inż. Małgorzata Matuszczyk

Small kierku%c5%9b jaros%c5%82aw opt

dr hab. n. med. Jarosław Kierkuś

Alergia pokarmowa u niemowląt i dzieci to bardzo częsty i złożony problem w praktyce pediatry i lekarza rodzinnego. Zapadalność na choroby atopowe stale się zwiększa. Szacuje się, że alergia pokarmowa w grupie najmłodszych dzieci występuje z częstością około 6-8%; odsetek ten jest mniejszy wśród młodzieży (około 3-4%) oraz dorosłych (około 1-3%). W 2011 roku Grupa Robocza Sekcji Alergii Pokarmowej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (PTGHiŻDz) dokonała analizy dostępnych danych naukowych dotyczących tej tematyki. Na konferencji w Ostródzie wraz z gronem zaproszonych ekspertów przedyskutowano punkty sporne i przedstawiono w formie dokumentu polskie stanowisko w sprawie alergii pokarmowej u dzieci i młodzieży. Publikacja ta stanowi przydatny dokument dla lekarzy różnych specjalności w podejmowaniu decyzji diagnostycznych i leczniczych oraz działań profilaktycznych dotyczących alergii pokarmowej u dzieci w Polsce.1 W poniższym artykule podsumowano najważniejsze zagadnienia związane z diagnostyką, leczeniem oraz profilaktyką alergii pokarmowej u dzieci. W celu przedstawienia najbardziej aktualnej wiedzy pracę uzupełniono ponadto o najnowsze wyniki badań dotyczących tego problemu zdrowotnego.

Definicja

Small 23269

Tabela 1. Niepożądane reakcje pokarmowe (klasyfikacja National Institute of Allergy and Infectious Diseases, 2010)2

Każde powtarzalne i odtwarzalne dolegliwości kliniczne, które występują po spożyciu określonego pokarmu, nazywa się niepożądaną reakcją pokarmową.2 Według definicji alergia pokarmowa to niepożądana powtarzalna reakcja powstała w wyniku specyficznej immunologicznej odpowiedzi organizmu na określony pokarm. Objawy chorobowe są wynikiem udziału patogenetycznych mechanizmów podzielonych na cztery grupy: IgE-zależne, IgE-niezależne, mieszane (IgE-zależne i IgE-niezależne) oraz komórkowe. Reakcję na pokarm z udziałem mechanizmów nieimmunologicznych określono mianem nietolerancji pokarmowej. Podział niepożądanych reakcji pokarmowych pod względem mechanizmu patogenetycznego odpowiedzialnego za powstawanie objawów chorobowych przedstawiono w tabeli 1.

Epidemiologia

Częstość występowania alergii pokarmowej jest zróżnicowana w różnych krajach i społeczeństwach. Różnice te są uwarunkowane m.in. wiekiem oraz nawykami żywieniowymi badanej populacji, odrębnościami kulturowymi lub etnicznymi, a także nieścisłościami w klasyfikacji objawów związanych ze spożyciem pokarmu, stopniem rozwoju ekonomicznego danego kraju, a przede wszystkim rodzajem zastosowanej metody badawczej.

Według Światowej Organizacji Zdrowia ten problem zdrowotny dotyka 4-6% dzieci oraz 1-3% dorosłych. Nwaru i wsp. dokonali systematycznego przeglądu piśmiennictwa i metaanalizy badań przeprowadzonych w latach 2000-2012 oceniających częstość występowania alergii pokarmowej w Europie.3 Dla wszystkich grup wiekowych częstość alergii pokarmowej na najczęstsze alergeny pokarmowe na podstawie samooceny wynosiła: białko mleka krowiego 6%, jaja 2,5%, pszenica 3,6%, orzechy ziemne 0,4%, orzechy drzewne 1,3%, ryby 2,2%, owoce morza 1,3%, a w przypadku dodatniej próby prowokacji wynosiła: białko mleka krowiego 0,6%, jaja 0,2%, pszenica 0,5%, orzechy ziemne 0,2%, orzechy drzewne 0,5%, ryby 0,1%, owoce morza 0,1%. W populacji dziecięcej najpowszechniejsza jest alergia na białko mleka krowiego (ABMK), której częstość szacuje się na 2-3% w pierwszym roku życia oraz <1% u dzieci powyżej 6 roku życia.4 W najnowszym europejskim wieloośrodkowym badaniu z zastosowaniem metody podwójnie zaślepionej próby kontrolowanej placebo częstość ABMK u dzieci do 2 r.ż. wynosiła 0,54%. Danych dotyczących epidemiologii alergii pokarmowej w populacji polskiej dostarczyło badanie prowadzone w ramach europejskiego programu badawczego EuroPrevall. Wynika z niego, że częstość występowania alergii pokarmowej w Polsce wśród dzieci w wieku 1-3 lat wynosi 2,8%, a częstość występowania nadwrażliwości pokarmowej u dzieci w wieku niemowlęcym wynosi 4,5%. Głównymi alergenami pokarmowymi powiązanymi przyczynowo z nadwrażliwością pokarmową u polskich dzieci są: alergeny białek jaja kurzego, białek mleka krowiego, owoców cytrusowych i orzeszków ziemnych.5

Obraz kliniczny

Symptomatologia alergii pokarmowej u dzieci jest bardzo bogata i zróżnicowana. Objawy mogą dotyczyć wyłącznie jednego narządu lub układu, zdecydowanie częściej obserwuje się jednak reakcję wielonarządową.4 U dzieci dominuje postać skórna, mająca charakter różnych zmian alergicznych, w tym atopowego zapalenia skóry (AZS), nierzadko o ciężkim przebiegu. Oprócz objawów skórnych równie częste są dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, m.in. nudności, wymioty, biegunka, krew w stolcu, obrzęk języka, warg, świąd w jamie ustnej czy niechęć do spożywania określonego pokarmu.

Najczęstszym i najłagodniejszym rodzajem reakcji klinicznej IgE-niezależnej dotyczącej układu pokarmowego jest zapalenie prostnicy i odbytnicy wywołane przez pokarm (FPIP – food protein induced proctocolitis). Najczęściej alergenem jest białko mleka krowiego, rzadziej produkty sojowe. Ten problem kliniczny dotyczy głównie niemowląt w pierwszych miesiącach życia, a jedyną zauważalną nieprawidłowością są stolce oddawane z domieszką śluzu i/lub krwi oraz zaczerwienienie skóry w okolicy odbytu. Nie występują objawy ogólnoustrojowe, takie jak wymioty, biegunka, zahamowanie przyrostu masy ciała.1,6

Zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy wywołane przez pokarm (FPIES – food protein induced enterocolitis syndrome) może wystąpić w każdym wieku, zazwyczaj jednak objawy pojawiają się również u dzieci w pierwszych miesiącach życia. Do typowych symptomów FPIES należą: rozdrażnienie, nawracające wymioty po karmieniu (1-3 h), obfite pocenie się podczas lub bezpośrednio po posiłku i przedłużająca się biegunka. Częstymi objawami są wzdęcia brzucha, stolce z domieszką krwi lub obfitsze krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i zahamowanie przyrostu masy ciała dziecka.1,6

Konsekwencją nierozpoznanych i niewłaściwie leczonych obu wyżej opisanych zespołów chorobowych jest enteropatia wywołana przez pokarm (FPIE – food protein induced enteropathy). Przewlekająca się biegunka, słaby apetyt, częste wymioty, wzdęcia, niedokrwistość prowadzą do zaburzeń przyrostu masy ciała. Objawy laboratoryjne – takie jak niedokrwistość, hipoproteinemia, hipokalcemia i inne – tworzą w całości obraz kliniczny dziecka z przewlekłym zespołem zaburzeń trawienia i wchłaniania.1,6 Alergiczne eozynofilowe zapalenie przełyku przejawia się jako utrzymujące się przewlekle objawy refluksu żołądkowo-przełykowego (nudności, wymioty z domieszką krwi), dysfagia, bóle w nadbrzuszu.7,8 Alergiczne eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit może być istotną przyczyną zaburzeń przyrostu masy ciała i wzrostu. Do typowych objawów tej choroby u starszych dzieci należą: ból brzucha, wymioty z domieszką krwi, krew w stolcu i zespół utraty jelitowej białka. Obie choroby występują od wczesnego dzieciństwa do wieku młodzieńczego. Istotą schorzenia jest naciek eozynofilowy różnych warstw ściany przełyku, żołądka i jelit. Głębokość tego nacieku (błona śluzowa, podśluzowa, surowicówka) koreluje ze stopniem ciężkości choroby. Podłoże patogenetyczne choroby ma charakter mieszany i uczestniczą w nim zarówno mechanizmy IgE-niezależne, jak i komórkowe (limfocyty T).1

U chorych reagujących na alergen objawami ze strony układu oddechowego obserwuje się świst wydechowy (wheezing), nawracające dolegliwości ze strony gardła, migdałków, krtani lub uszu, z możliwym powiększeniem regionalnych węzłów chłonnych. Występują także formy kliniczne rzadziej spotykane, np. okresowe zwyżki ciepłoty ciała, niedokrwistość z niedoboru żelaza, moczenie nocne, białkomocz, alergiczne zapalenie naczyń, hipertransaminazemia, dolegliwości stawowe, objawy neurologiczne (np. migrena) lub zaburzenia psychoemocjonalne.1

Small 23393

Tabela 2. Postacie kliniczne alergii według ciężkości przebiegu

Small 23495

Tabela 3. Obraz kliniczny nadwrażliwości pokarmowej w zależności od mechanizmu patogenetycznego choroby