Nowości w praktyce

Ból u noworodków – zapobieganie i leczenie

prof. dr hab. n. med. Andrzej Piotrowski

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa II Katedra Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Andrzej Piotrowski, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa; e-mail: andrzej-oiom@wp.p

Wprowadzenie

Ostatnie wytyczne Amerykańskiej Akademii Pediatrii podsumowują wiedzę na temat redukcji doznań bólowych u noworodków i zalecają odpowiednie postępowanie w siedmiu rekomendacjach. Są uzupełnieniem i rozwinięciem wytycznych z roku 2006.

Wiadomo nie od dziś, że stres związany z bólem może spowodować odległe następstwa dla rozwijającego się mózgu, takie jak zaburzenia emocjonalne, trudności w nauce, a nawet trwałe zmiany w układzie nerwowym. Noworodki leczone w szpitalu, zwłaszcza niedojrzałe, otrzymują tzw. podwójne uderzenie – po pierwsze sam pobyt na oddziale zamiast w łonie matki naraża je na wiele nieprzyjemnych doznań, po drugie terapia związana jest z wielokrotnym nakłuwaniem naczyń krwionośnych czy pięt, zgłębnikowaniem żołądka, nie mówiąc już o bardziej bolesnych procedurach, takich jak intubacja czy drenaż jamy opłucnej.

Terapia bólu u noworodka była tematem nieobecnym w medycynie aż do lat 80. XX wieku. Uważano wcześniej, że noworodek odczuwa tylko dyskomfort i nawet podczas operacji anestezjolog podawał jedynie środek zwiotczający i prowadził wentylację. W drugiej połowie lat 80. XX wieku tylko 14% noworodków otrzymywało analgetyki opioidowe po zabiegach chirurgicznych,1 a wśród anestezjologów pediatrycznych aż 20% sądziło, że noworodek nie odczuwa bólu.2 Dopiero interwencje rodziców i pytania o to, dlaczego ich dzieciom – w przeciwieństwie do dorosłych – odmawia się anestezji, a także badania takich pionierów, jak dr K. Anand, utorowały drogę wiedzy o tym problemie medycznym.3

Obecnie wiadomo, że receptory czuciowe i zakończenia nerwowe w skórze występują już w życiu płodowym. W rogach tylnych rdzenia kręgowego płodów wykazano obecność substancji biorących udział w przewodzeniu bodźców bólowych, takich jak substancja P czy enkefalina. Reakcja na ból u noworodka może być zaobserwowana pod postacią grymasu twarzy, płaczu o różnym natężeniu i wysokości tonów, wzrostu napięcia mięśniowego i gwałtownych ruchów, występuje często spadek utlenowania krwi, aż do sinicy włącznie. Reakcję bólową i związany z nią stres można zmierzyć na podstawie tachykardii, wzrostu ciśnienia tętniczego, zwiększenia stężenia adrenaliny, hormonu wzrostu, glukagonu czy hormonów kory nadnerczy.4 Noworodki poddawane bez znieczulenia zabiegowi obrzezania reagowały potem w dalszym życiu gwałtowniej na ból związany ze szczepieniem, prawdopodobnie wskutek wcześniejszego „torowania” przewodzenia bodźców bólowych. Zapobieganie bólowi i jego leczenie mają więc wymiar nie tylko etyczny, ale także czysto praktyczny.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Zapobieganie

Profilaktyka jest zawsze lepsza od leczenia. Ograniczenie bodźców bólowych można uzyskać dzięki eliminacji niepotrzebnych lub wątpliwych co do przydatności badań i [...]

Znieczulenie i sedacja

Uspokojenie noworodka i uzyskanie u niego efektu analgetycznego można osiągnąć przez podaż słodkiej substancji na przednią część języka.7,8 Najbardziej przydatna okazała [...]

Środki analgetyczne

Dla ograniczenia bólu o niewielkim lub średnim nasileniu wystarczającym lekiem jest paracetamol. Jest on bezpieczny zarówno u noworodków donoszonych, jak i [...]