Stan kliniczny dziecka z bradykardią zależy od wielu czynników, a zwłaszcza od nasilenia i czasu trwania bradyarytmii oraz stanu układu krążenia. Pacjenci z bradykardią zatokową czy dysfunkcją węzła zatokowego mogą mieć okresowo rytm serca zbliżony do normy dla wieku; u dzieci z utrwalonym całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym bradykardia jest stała.

Izolowana bradykardia u pacjentów z prawidłowym układem krążenia może być latami dobrze tolerowana i nie powodować istotnych objawów, natomiast podobny zakres częstotliwości rytmu serca u dziecka ze złożoną wrodzoną wadą serca, we wczesnym okresie po operacji kardiochirurgicznej, z kardiomiopatią czy na przykład w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego będzie powodować szybko narastające objawy niewydolności serca, zasłabnięcia czy omdlenia.

Izolowana bradykardia może powodować powiększanie się serca, osłuchowo można stwierdzić rozdwojenie drugiego tonu, tony dodatkowe; u większości dzieci z całkowitym blokiem p-k wysłuchuje się szmer skurczowy typu wyrzutowego wzdłuż lewego brzegu mostka o różnym nasileniu, zwykle 2-3/6 w skali Levine’a. U niemowląt i młodszych dzieci mogą występować różnie nasilone objawy niewydolności serca. U pacjentów z wrodzonymi wadami serca w badaniu przedmiotowym – poza bradykardią – będą stwierdzane typowe dla danej wady zmiany.

Dla wykluczenia współistniejących z bradyarytmią patologii i oceny aktualnego stanu hemodynamicznego pacjenta niezbędne jest badanie echokardiograficzne.

W badaniu radiologicznym klatki piersiowej ocenia się sylwetkę serca i krążenie płucne.

Podstawowymi nieinwazyjnymi badaniami stosowanymi w diagnostyce zaburzeń rytmu serca są standardowe badanie elektrokardiograficzne oraz 24-godzinny zapis EKG metodą Holtera oceniane zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami z uwzględnieniem norm wiekowych dziecka. Zarejestrowanie bradykardii zatokowej, cech dysfunkcji węzła zatokowego czy zaburzeń przewodzenia p-k II° czy III° umożliwia rozpoznanie. Należy zawsze pamiętać o pomiarach odstępu QT/QTc – wydłużenie stanowi dodatkowe zagrożenie wystąpieniem złożonej arytmii komorowej, omdleń czy nagłego zgonu.

Istotne trudności diagnostyczne zdarzają się u pacjentów, u których arytmia występuje okresowo. Udokumentowanie związku między objawami a bradykardią jest wówczas bardzo trudne. Wykonanie zapisu EKG w chwili wystąpienia u pacjenta rzadko obserwowanych objawów, na przykład zasłabnięcia czy omdlenia, daje szansę na ustalenie zależności między występującymi objawami a zaburzeniami rytmu serca.

U pacjentów, u których objawy występują z niewielką częstością i zapis 24-godzinny czy 3-, a nawet 7-dobowy jest niewystarczający, można zastosować system rejestracji EKG na żądanie (event Holter lub cardiac event records) czy zapis EKG przez telefon. Wprowadzane ostatnio telemetryczne monitorowanie zapisu EKG w systemie Pocket EKG z użyciem telefonii komórkowej daje szansę nawet kilkumiesięcznej nieinwazyjnej rejestracji zapisu EKG z jednoczesną analizą rytmu w czasie rzeczywistym. Metoda zwiększa prawdopodobieństwo zapisu rzadziej występujących incydentów bradyarytmii, daje również możliwość zapisania zaburzeń współistniejących, na przykład groźnych komorowych zaburzeń rytmu serca czy napadów częstoskurczu.

W pojedynczych przypadkach konieczne może być wszczepienie pacjentowi urządzenia Reveal rejestrującego zapis elektrokardiograficzny nawet do trzech lat, co daje szansę udokumentowania rytmu serca występującego w czasie incydentu utraty przytomności. Stosowanie tej metody u dzieci jest ograniczone ze względu na jej inwazyjność (konieczność implantowania urządzenia, a następnie jego usunięcia), możliwość ustalenia rozpoznania i uniknięcia nagłego zgonu sercowego w najtrudniejszych przypadkach tłumaczy jednak jej wdrożenie.

U dzieci z bradyarytmią próba wysiłkowa pozwala ocenić wydolność układu krążenia, możliwości przyspieszenia rytmu serca w czasie aktywności fizycznej, ujawnia wywołaną wysiłkiem współistniejącą arytmię komorową zwiększającą ryzyko omdleń i nagłego zgonu. Dzieci, u których podczas wysiłku częstotliwość rytmu serca tylko nieznacznie się zwiększa, mają gorszą wydolność fizyczną, a wysiłek może spowodować zasłabnięcia czy omdlenia. U dzieci z zespołem wydłużonego QT (lub podejrzeniem) ważne diagnostycznie jest zmierzenie odstępu QT i QTc w czasie przyspieszania rytmu serca i w czwartej minucie po zakończeniu wysiłku.

U dzieci, u których nie można wykonać próby wysiłkowej, przydatna bywa – rzadko obecnie wykonywana – próba atropinowa. Maksymalne przyspieszenie rytmu komór po dożylnym podaniu atropiny koreluje z przyspieszeniem rytmu w czasie próby wysiłkowej, chociaż jest mniejsze.

U dzieci z zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego znaczenie inwazyjnych badań elektrofizjologicznych jest niewielkie, dlatego obecnie praktycznie nie są one wykonywane. Przezprzełykowe (przezprzełykowa stymulacja lewego przedsionka) czy inwazyjne badania elektrofizjologiczne mogą być przydatne, choć są stosowane sporadycznie, na przykład w diagnostyce dysfunkcji węzła zatokowego, w ocenie przewodzenia przedsionkowo-komorowego, automatyzmu węzła zatokowo-przedsionkowego i czasu przewodzenia zatokowo-przedsionkowego.

Leczenie bradyarytmii u dzieci

Leczenie dzieci z bradyarytmią wymaga indywidualnego podejścia, zależy od typu stwierdzonej arytmii i jej etiologii, występujących objawów i przebiegu klinicznego. Należy uwzględniać choroby współistniejące.

Leczenie przyczynowe ma największe szanse powodzenia, ale nie zawsze jest możliwe.

W celu doraźnego przyspieszenia rytmu serca można dożylnie podać lek stymulujący receptory β-adrenergiczne, na przykład izoprenalinę (0,05-0,5 μg/kg/min), lub antycholinergiczny – atropinę (do 0,04 mg/kg).

Dla zapewnienia odpowiedniego rytmu serca konieczna może być czasowa stymulacja. Większość zewnętrznych kardiowerterów-defibrylatorów ma opcję przezskórnej stymulacji serca przy użyciu naklejanych na skórę odpowiednich elektrod. Stymulacje przezżylna, nasierdziowa, igłowa czy – u dzieci bez zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego – przezprzełykowa są stosowane w ośrodkach kardiologii dziecięcej.

W uzasadnionych przypadkach u niemowląt czy małych dzieci z przewlekłą bradykardią można stosować przejściowo doustnie: orcyprenalinę (lek sprowadzany w ramach indywidualnego importu docelowego), teofilinę czy salbutamol.

U pacjentów z objawami bradykardii – jeżeli przyczyna wolnego rytmu nie jest przejściowa – konieczne jest leczenie za pomocą stałej stymulacji serca. Ustalenie wskazań, dobór typu stymulacji i techniki operacyjnej wymagają u każdego pacjenta w wieku dziecięcym indywidualnej decyzji, zgodnej z aktualnie obowiązującymi standardami/konsensusem ekspertów.6,7 Zabiegi implantacji i programowanie układów stymulujących serce są wykonywane w ośrodkach kardiologii dziecięcej dysponujących taką metodą leczenia. Pacjenci wymagają okresowej kontroli, czas prawidłowego działania wszczepionego układu w dużej mierze zależy od doświadczenia ośrodka wszczepiającego.

Bradycardia in pediatric patients

Abstract

Heart rate measurement is an important part of physical examination in every child. In children, the heart rhythm changes with age and depends on many factors. Bradycardia, defined as a heart rate below the lower limit of normal for a particular age range, may occur from fetal to adult life. Evaluation of a child with bradycardia requires an understanding of the mechanisms of bradycardia as well as the cardiac and non-cardiac causes of it. The most common mechanisms of slow heart beat are sinus or nodal bradycardia or atrio-ventricular conduction abnormalities. The etiology of bradycardia is varied. Pathologic sinus bradycardia is usually associated with non-cardiac disease. Congenital atrio-ventricular block may be the result of maternal collagen disease, even in the absence of symptoms in the mother. Acquired heart block and sinus node dysfunction, which is rare early in life, may occur after surgical interventions because of congenital heart disease, or endovascular manipulations. Appropriate identification of the type and etiology of bradycardia is required for appropriate treatment. The efficacy of therapy and long-term prognosis for bradycardia in children is highly dependent on the underlying etiology, the child’s overall clinical status and the presence of concurrent factors such as structural heart disease.

Piśmiennictwo

1. Baruteau AE, Perry JC, Sanatanis S, et al. Evaluation and management of bradycardia in neonates and children. Eur J Pediatr 2016;175:151-61.

2. Fleming S, Thompson M, Stevens R, et al. Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies. Lancet 2011;377:1011-8.

3. Kubicka K, Bieganowska K. Zaburzenia rytmu serca u dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001:283-330.

4. Miller MS, Shannon KM, Wetzel GT. Neonatal bradycardia. Prog Pediatr Cardiol 2000;11(1):19-24.

5. Campuzano O, Sarquella-Brugada G, Cesar S, et al. Genetics of inherited arrhythmias in pediatrics. Curr Opin Pediatr 2015;27(6):665-74. doi: 10.1097/MOP.0000000000000272.

6. Brugada J, Blom N, Sarquella-Brugada G, et al. Pharmacological and non-pharmacological therapy for arrhythmias in the pediatric population: EHRA and AEPC-Arrhythmia Working Group joint consensus statement. Europace 2013;15:1337-82.

7. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al. 2013 Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Europace 2013;15(8):1070-118.

Do góry