Wakcynologia
Szczepienia u dzieci leczonych przeciwnowotworowo na podstawie rekomendacji Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej
lek. Katarzyna Adamczewska-Wawrzynowicz
prof. dr hab. n. med. Katarzyna Derwich
- Wskazania i przeciwwskazania do immunizacji dzieci w immunosupresji
- Szczepienia pacjentów onkologicznych przeciw SARS-CoV-2
- Rekomendacje PTOiHD dotyczące wdrożenia i kontynuacji szczepień ochronnych w trakcie, a także po zakończeniu leczenia białaczek i chłoniaków oraz guzów litych
Nowotwory są rzadką grupą chorób w populacji pediatrycznej1,2. Szacuje się, że każdego roku u 1 na 7000 dzieci rozpoznawana jest choroba onkologiczna1,2. Wprowadzenie wielolekowej chemioterapii stało się przełomem w leczeniu nowotworów u dzieci, umożliwiającym osiągnięcie wyleczalności na poziomie ponad 80%3,4. Rozwój terapii wspomagających i wiedzy na temat procesu kancerogenezy u dzieci, a w ostatnich latach opracowanie również rewolucyjnych celowanych metod terapeutycznych to kolejne kamienie milowe, dzięki którym u znacznej większości pacjentów możliwa jest remisja choroby4,5. Dzięki doskonałym wynikom leczenia większości chorób onkologicznych w populacji pediatrycznej wzrasta liczba ozdrowieńców, nad którymi opiekę, oprócz poradni onkologicznej, obejmie lekarz pierwszego kontaktu. Jednymi z głównych zagadnień w opiece nad ozdrowieńcem są kwestie immunizacji oraz bezpieczeństwa szczepionek u osób po leczeniu przeciwnowotworowym.
Wiedza o prawidłowej immunizacji dziecka po leczeniu onkologicznym odgrywa kluczową rolę w ochronie pacjenta narażonego na częsty kontakt z patogenami i znajdującego się w grupie ryzyka ciężkiego przebiegu zakażeń6,7. Stopień immunosupresji zależy od rodzaju nowotworu6-8. U pacjentów z guzami litymi, u których nie wystąpiły przerzuty, obserwuje się immunosupresję niewielkiego stopnia, natomiast u dzieci z rozpoznaniem chłoniaków i z ostrymi białaczkami głęboką supresję odporności, zarówno komórkowej, jak i humoralnej8. Rekonstrukcja immunologiczna zależy od intensywności oraz czasu trwania chemioterapii, a nieprawidłowości w liczbie limfocytów B i T mogą się utrzymywać nawet do 2 lat po zakończonej terapii7-10.
Celem niniejszej pracy jest przybliżenie tematu wdrożenia i kontynuacji szczepień u pacjentów onkologicznych na podstawie najnowszych rekomendacji Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej (PTOiHD)10.
Podstawowe informacje
Infekcje pozostają jednymi z najgroźniejszych powikłań leczenia przeciwnowotworowego, dlatego ich skuteczna prewencja – możliwa m.in. dzięki szczepieniom ochronnym – jest kluczowa dla pacjentów onkologicznych i ozdrowieńców. Konieczne jest także, szczególnie w dobie ruchów antyszczepionkowych, rzetelne przekazywanie informacji o skuteczności szczepień rodzicom i opiekunom pacjentów oraz ozdrowieńców6,10.
W przypadku planowania terapii immunosupresyjnej szczepionki atenuowane powinno się podać na 2 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia, natomiast żywe – z zachowaniem 4-tygodniowego odstępu6. Szczepionki żywe mogą zostać podane ≥3 miesiące po zakończeniu intensywnej chemioterapii6,10.
Szczepienia w trakcie terapii przeciwnowotworowej – rekomendacje PTOiHD
Białaczki i chłoniaki10
- Intensywna chemioterapia:
- szczepienie przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B) podwójną dawką szczepionki
- w przypadku niekompletnych szczepień obowiązkowych – uzupełnienie brakujących dawek lub schemat: 0, 1, 2, 12 miesięcy
- w przypadku pełnego cyklu szczepień – 1-3 dawki do uzyskania miana anty-HBs >100 j.m./ml
- Leczenie podtrzymujące remisję:
- szczepienie przeciw pneumokokom szczepionką 13-walentną (PCV13)
- szczepienie przeciw grypie szczepionką inaktywowaną
- szczepienie przeciw ospie wietrznej szczepionką żywą atenuowaną – tylko w przypadku zagrożenia epidemiologicznego, po przerwaniu chemioterapii, w pozostałych przypadkach 3-6 miesięcy po zakończeniu leczenia, przy bezwzględnej liczbie limfocytów ≥1200/µl
- Szczepienia po zakończeniu leczenia i rekonstrukcji immunologicznej – pozostałe szczepienia obowiązkowe i zalecane:
- szczepienie przeciw grypie – na początku sezonu infekcyjnego:
- u pacjenta ≤9 roku życia – 2 dawki w pierwszym sezonie szczepień
- u pacjenta >9 roku życia – 1 dawka
- szczepienia 1 dawką traktowaną jako booster, niezależnie od poziomu przeciwciał, dzieci szczepionych uprzednio zgodnie z kalendarzem szczepień:
- przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi – pierwsze szczepienie z użyciem preparatu z pełną zawartością antygenu błoniczego i acelularną szczepionką z pełną zawartością antygenu krztuścowego (DTaP), bez względu na wiek pacjenta, również u dzieci >6 roku życia
- przeciw Haemophilus influenzae typu b
- przeciw polio szczepionką inaktywowaną (IPV)
- przeciw WZW B dawką dostosowaną do wieku pacjenta
- przeciw pneumokokom szczepionką PCV13
- przeciw meningokokom szczepionką MenC/MenACWY oraz MenB
- przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV – human papilloma virus)
- przeciw ospie wietrznej
- przeciw odrze
- szczepienie przeciw grypie – na początku sezonu infekcyjnego:
Tabela 1. Szczepienia w trakcie i po zakończeniu leczenia białaczek i chłoniaków – rekomendacje PTOiHD
(w przypadku dwóch ostatnich szczepień stwierdzenie miana ochronnego przeciwciał upoważnia do odstąpienia od szczepienia)
- dzieci, które nie ukończyły cyklu szczepień przed rozpoczęciem leczenia przeciwnowotworowego – kontynuacja zgodnie z kalendarzem szczepień, bez powtarzania podanych przed rozpoznaniem dawek szczepionek (tab. 1).
Guzy lite10
- Przed rozpoczęciem chemioterapii:
- w sezonie grypowym szczepionką inaktywowaną przeciw grypie
- szczepienie przeciw WZW B – uzupełnienie brakujących dawek lub 1 dawka, gdy poziom anty-HBs wynosi <100 j.m./ml
- W trakcie leczenia przeciwnowotworowego:
- szczepienie przeciw WZW B – podanie 1-3 dawek, gdy poziom anty-HBs wynosi <100 j.m./ml
- Po zakończeniu leczenia – szczepienia obowiązkowe i zalecane:
- przeciw grypie – na początku sezonu infekcyjnego:
- u pacjenta ≤9 roku życia – 2 dawki w pierwszym sezonie szczepień
- u pacjenta >9 roku życia – 1 dawka
- przeciw pneumokokom:
- rekomendowana szczepionka PCV13
- w przypadku uprzedniego szczepienia preparatem PCV10 – kontynuacja i zakończenie cyklu, a następnie jednorazowe podanie PCV13
- u dzieci, które zakończyły cykl szczepień, zalecana jest jednorazowa dawka PCV13 (tab. 2).
- przeciw grypie – na początku sezonu infekcyjnego:
Szczepienia u osób z bliskiego otoczenia – strategia kokonu
Bardzo ważnym aspektem prewencji powikłań infekcyjnych u pacjenta onkologicznego, zarówno w trakcie leczenia przeciwnowotworowego, jak i po jego zakończeniu, jest zaszczepienie domowników oraz osób z bliskiego otoczenia chorego w celu stworzenia tzw. kokonu ochronnego (tab. 3)6,8,11.