Psychiatria dziecięca
ADHD – częsty problem w medycynie wieku rozwojowego
Olga Tymanowska
Konsultacja medyczna prof. dr hab. med. Tomasz Wolańczyk
Diagnoza ta stała się w ostatnich latach tak bardzo nadużywanym przez laików terminem, że nawet próbowano nazwać tak program rozrywkowy. Tytuł zmieniono dopiero po protestach rodziców dzieci z tym zespołem
ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) to nadpobudliwość psychoruchowa z deficytem uwagi (klasyfikacja DSM-IV) określana według obowiązującej w Polsce Międzynarodowej Klasyfikacji ICD-10 jako zaburzenie hiperkinetyczne. Choroba objawia się zaburzeniami koncentracji uwagi, nadmierną impulsywnością i nadruchliwością, które występują co najmniej przez sześć miesięcy i utrudniają dziecku normalne funkcjonowanie.
Na początku XX wieku angielski pediatra George Still jako pierwszy opisał „wadliwą kontrolę moralną” obejmującą niektóre objawy podobne do zawartych we współczesnej definicji ADHD. W ciągu kolejnego półwiecza objawy teW ciągu kolejnego półwiecza objawy te były uważane za następstwa uszkodzenia mózgu – urazu głowy bądź zakażenia OUN.
Ale gdy się okazało, że zaburzenia występują także u dzieci bez istotnych obciążeń w wywiadzie, ADHD zaczęto definiować jako minimalną dysfunkcję mózgu, a z czasem jako mikrouszkodzenie (Goodman DW. Primary Psychiatry, 2010). Jednak już od lat 80. XX wieku odstępowano od tych określeń. W 1998 roku American Medical Association Scientific Council oświadczyła, że nadpobudliwość psychoruchowa z deficytem uwagi jest jednym z najlepiej przebadanych zaburzeń w medycynie. Mimo to etiopatogeneza ADHD nadal pozostaje nie do końca poznana. Mówi się przede wszystkim o wpływie genów i czynników środowiskowych, takich jak: ekspozycja dziecka w czasie ciąży na szkodliwe substancje (ołów czy dym tytoniowy), a także o odmiennej budowie i funkcjonowaniu OUN, ale żadna z tych hipotez nie ma jednoznacznego poparcia w badaniach naukowych, tak więc prawdopodobnie współistnieje kilka czynników etiologicznych. Dziś przewagę zyskuje teoria, że różne czynniki etiologiczne prowadzą do tego, iż dochodzi do osłabienia działania neuroprzekaźników uczestniczących w przekazywaniu pobudzeń nerwowych oraz zmiany gęstości receptorów w zwojach podstawy, morfologicznych różnic w istocie białej, zwojach podstawy i móżdżku, a także różnic w szybkości rozwoju kory czołowej. Mogłoby to tłumaczyć, dlaczego u części pacjentów dochodzi do częściowej remisji.
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD) występuje u 3-5 proc. dzieci w wieku 7-13 lat. W krajach europejskich ten odsetek jest podobny i utrzymuje się na stałym poziomie. U chłopców częściej występuje ADHD z przewagą nadruchliwości i z tego powodu jest u nich częściej rozpoznawane niż u dziewczynek, u których zazwyczaj dochodzi do zaburzeń koncentracji. Szacuje się, że u ok. 35-70 proc. dzieci z ADHD objawy utrzymają się w okresie dorosłości.
Diagnostyka
Rozpoznanie zespołu hiperkinetycznego stawia się na podstawie obecności kryteriów diagnostycznych ICD-10, które obejmują: nadruchliwość, impulsywność i zaburzenia koncentracji uwagi. Objawy ADHD muszą pojawić się nie później niż do 7. r.ż., a ich nasilenie powodować upośledzenie funkcjonowania dziecka (w klasyfikacji DSM-V przesunięto ten wiek na 11. r.ż.).
Kluczowym elementem diagnozy jest także przeprowadzenie diagnostyki różnicowej i wykluczenie tych chorób, które mogą mieć podobną manifestację kliniczną do ADHD. Warto też pamiętać o schorzeniach zwiększających ryzyko wystąpienia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej, tj. chorobach neurologicznych, mózgowym porażeniu dziecięcym, uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego, stanach po urazie głowy, zapaleniu mózgu oraz wszystkich innych czynnikach działających uszkadzająco na OUN. Istotne znaczenie mają też czynniki matczyno-płodowe, takie jak ciężka choroba matki w ciąży, spożywanie alkoholu, a także zamartwica okołoporodowa. O 50 proc. większe ryzyko wystąpienia ADHD ma także dziecko, u którego obserwowane są tiki. Najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym jest występowanie objawów ADHD w rodzinie.
Początkowe objawy
Ważne jest dostosowanie postępowania diagnostycznego do wieku dziecka. Pierwsze objawy ADHD występują najczęściej między 5. a 7. r.ż., choć zdarzają się też u młodszych dzieci, nawet przed 2. r.ż. Szczególnie w tej grupie rozpoznanie powinno być stawiane bardzo ostrożnie, bo często niepokój dziecka może być elementem prawidłowego rozwoju lub świadczyć o patologii w rodzinie (agresji, maltretowaniu). W przypadku dzieci w grupie przedszkolnej ważna jest terapia całej rodziny oraz modyfikacja metod wychowawczych. Wraz z rozwojem objawy się zmieniają. Jako pierwsza ustępuje klasyczna nadruchliwość – zastępuje ją uczucie wewnętrznego niepokoju i nieustanna chęć działania, nieumiejętność czekania i przebywania w jednym miejscu. Pozostaje impulsywność, która przejawia się w momentach podejmowania decyzji, często nierozważnych, pochopnych. Klasycznym przykładem jest podpisywanie niekorzystnych dla siebie umów, bo nie jest się w stanie przeczytać do końca treści dokumentu. Dorosła osoba z ADHD będzie miała problemy z planowaniem, kończeniem zadań, punktualnością, dokładnością – ze względu na brak cierpliwości, by wszystko starannie sprawdzić. Typowe dla osób z ADHD są impulsywne zachowania, np. w przypływie złości zrywają związek lub gdy szef zwraca im uwagę, odchodzą z pracy, trzaskając drzwiami, nie myśląc o konsekwencjach. Znacznie częściej się też zdarza, że osoby z ADHD angażują się w grupy nieformalne, rozwijają zaburzenia zachowania, osobowość antyspołeczną lub uzależniają się od substancji psychoaktywnych w celu poprawy nastroju czy uspokojenia. ADHD ma inny przebieg u kobiet, u których z zaburzeń koncentracji przechodzi w depresję i uzależnienia. Częste są próby samobójcze. U mężczyzn zaś dominują zachowania agresywne.
Terapia
W Polsce leczy się farmakologicznie ok. 5,5 tys. dzieci z ADHD, czyli ostrożnie szacując – co dziesiąte. Farmakoterapia nie jest pierwszą, jedyną i izolowaną metodą leczenia. Są trzy wskazania do jej rozpoczęcia:
1. Brak skuteczności dobrze prowadzonych, udokumentowanych oddziaływań behawioralnych w czasie, w którym mogły być skuteczne.
2. Rozpoznanie zaburzenia hiperkinetycznego, czyli bardziej nasilonej postaci nadpobudliwości psychoruchowej oraz wystąpienie powikłań.
3. Uporczywe, utrwalone poważne zaburzenia funkcjonowania w przynajmniej dwóch obszarach (powtarzanie klasy, wyrzucenie ze szkoły oraz ostre zaburzenia funkcjonowania społecznego w grupie rówieśniczej).
Rozpoznanie ADHD według kryteriów DSM-IV
I Spełnione kryterium A lub B
A. Minimum sześć z następujących objawów zaburzeń koncentracji uwagi musi się utrzymywać przez co najmniej sześć miesięcy, powodując zaburzenia funkcjonowania lub osiągając nasilenie niewłaściwe dla poziomu rozwojowego.
1. Dziecko nie zwraca uwagi na szczegóły lub popełnia błędy wynikające z nieuwagi w pracy i podczas innych aktywności.
2. Często ma problem z utrzymaniem uwagi w trakcie wykonywania zadań lub podczas zabaw.
3. Często wydaje się nie słuchać, kiedy ktoś mówi bezpośrednio do niego.
4. Często nie stosuje się do poleceń i nie jest w stanie skończyć wykonywania swoich obowiązków w miejscu, gdzie je wypełnia, co nie wynika z chęci przeciwstawiania się ani z niezrozumienia poleceń.
5. Często ma problem ze zorganizowaniem sobie zajęć.
6. Często unika, nie lubi i nie chce wykonywać czynności, które wymagają dłuższego wysiłku umysłowego, takich jak nauka czy odrabianie prac domowych.
7. Często gubi przedmioty potrzebne do wykonania jakiejś czynności, np. książki, przybory szkolne.
8. Łatwo rozprasza się pod wpływem zewnętrznych bodźców.
9. Często zapomina o różnych rzeczach podczas codziennych aktywności.
B. Minimum sześć z następujących objawów nadruchliwości lub nadmiernej impulsywności występowało przez co najmniej sześć miesięcy, powodując zaburzenia funkcjonowania lub osiągając nasilenie niewłaściwe dla poziomu rozwojowego:
Nadruchliwość:
1. Dziecko wykonuje nerwowe ruchy, wierci się, nie jest w stanie usiedzieć w miejscu.
2. Często wstaje, w sytuacji kiedy powinno siedzieć spokojnie.
3. Biega wokół lub wspina się na meble w sytuacjach, kiedy powinno siedzieć spokojnie.
4. Często ma trudności ze spokojnym zachowaniem w czasie wolnym.
5. Często jest w ciągłym ruchu lub zachowuje się, jakby było nakręcone.
6. Często mówi zbyt dużo.
Impulsywność. Oznaczająca, że często:
1. Wyrywa się z odpowiedzią, zanim pytanie zostanie zadane do końca,
2. Ma kłopoty z czekaniem na swoją kolej, by np. udzielić odpowiedzi,
3. Przerywa lub przeszkadza innym, np. wtrąca się do zabawy lub rozmowy.
II Niektóre objawy powodujące zaburzenia funkcjonowania były obecne przed 7. r.ż.
III Objawy powodują zaburzenia w co najmniej dwóch sferach funkcjonowania (np. w szkole, w pracy lub w domu).
IV Muszą istnieć jednoznaczne dowody na istotne upośledzenie funkcjonowania społecznego, szkolnego lub zawodowego.
V Objawy nie pojawiają się wyłącznie w przebiegu całościowych zaburzeń rozwojowych, schizofrenii lub w innych zaburzeniach psychotycznych; ich występowania nie może tłumaczyć inne zaburzenie psychiczne.
Na podstawie tych kryteriów wyróżniono trzy typy ADHD:
– ADHD, podtyp mieszany: jeśli obydwie grupy kryteriów IA i IB są spełnione – trzy w ciągu ostatnich sześciu miesięcy,
– ADHD, podtyp z dominacją zaburzeń uwagi: jeżeli w ciągu ostatnich sześciu miesięcy spełnione są tylko kryteria IA,
– ADHD, podtyp z dominacją nadruchliwości lub nadmiernej impulsywności: jeśli w ciągu ostatnich sześciu miesięcy spełnione są tylko kryteria IB.
Leczenie, poza zmniejszeniem nasilenia objawów ADHD, powinno także łagodzić zaburzenia współistniejące, takie jak tiki, zaburzenia lękowe czy zespół Tourette’a, oraz zmniejszać ryzyko późniejszych powikłań.
W leczeniu nadpobudliwości psychoruchowej są dwie grupy leków z wyboru. Z grupy psychostymulujących dostępny jest wyłącznie metylofenidat w różnych postaciach oraz środek niestymulujący, czyli atomoksetyna. Lekiem z wyboru w tej grupie są preparaty psychostymulujące.
Metylofenidat jest lekiem starym, pochodzącym z lat 50. XX wieku. W związku z tym dysponujemy dużą wiedzą na temat jego profilu bezpieczeństwa i skuteczności. Jest to lek, którego osobliwością, w odróżnieniu od innych stosowanych przez psychiatrów, jest czas działania samej substancji, wynoszący około trzech godzin. Powoduje to, że albo lek musi być podawany trzy razy w ciągu dnia, albo stosuje się formy galenowe o przedłużonym działaniu, które – dzięki konstrukcji tabletki – działają przez 6-8 godzin, a niektóre nawet 12 godzin. Preparaty metylofenidatu w Polsce są refundowane.