Paradoks elektrowstrząsów – część II, czyli wskazania do leczenia elektrowstrząsowego

absolutnym przeżytkiem, że w dobie nowoczesnej farmakoterapii nie ma miejsca na metody leczenia mające ponad 70 lat. Jednak mimo że dysponujemy dziesiątkami leków, które możemy stosować w psychiatrii, nadal bywamy bezradni w obliczu choroby. Dlatego też wracamy do metod leczenia o udowodnionej skuteczności i wysokim poziomie bezpieczeństwa, do których należą zabiegi elektrowstrząsowe. Wskazania do stosowania EW, w zależności od kraju, są niezwykle rozbieżne, od wskazań bardzo wąskich do praktycznie wszystkich rozpoznań psychiatrycznych. Zabiegi EW można stosować zarówno u dzieci i młodzieży, jak i u osób dorosłych oraz w iegi elektrowstrząsowe w XXI wieku są absolutnym przeżytkiem, że w dobie nowoczesnej farmakoterapii nie ma miejsca na metody leczenia mające ponad 70 lat. Jednak mimo że dysponujemy dziesiątkami leków, które możemy stosować w psychiatrii, nadal bywamy bezradni w obliczu choroby. Dlatego też wracamy do metod leczenia o udowodnionej skuteczności i wysokim poziomie bezpieczeństwa, do których należą zabiegi elektrowstrząsowe. Wskazania do stosowania EW, w zależności od kraju, są niezwykle rozbieżne, od wskazań bardzo wąskich do praktycznie wszystkich rozpoznań psychiatrycznych. Zabiegi EW można stosować zarówno u dzieci i młodzieży, jak i u osób dorosłych oraz w podeszłym wieku.

Stwierdzono, że są najbardziej skuteczne w:

• leczeniu chorób afektywnych, zarówno depresji, jak i manii,
• terapii schizofrenii, szczególnie jej postaci katatonicznej, oraz schizofrenii opornej na farmakoterapię.

Opisywane są w piśmiennictwie przypadki skuteczności terapii elektrowstrząsowej w leczeniu m.in. choroby Parkinsona, w zaburzeniach konwersyjnych i dysocjacyjnych, lęku uogólnionym czy PTSD.

Zaburzenia afektywne

Podobnie jak w przypadku schizofrenii, tak i w zaburzeniach nastroju stosowanie zabiegów elektrowstrząsowych może być bardzo korzystne, jeśli zależy nam na szybkiej poprawie stanu psychicznego lub gdy farmakoterapia nie przynosi spodziewanych efektów. Udowodniono, że terapia jest wysoce skuteczna głównie w leczeniu epizodów dużej depresji, jednak mechanizmy neuronalne leżące u podstaw jej skuteczności terapeutycznej pozostają w dużej mierze nieznane. Różne teorie sugerują, że właściwości i efekty neurotropowe są związane z unikatowym mechanizmem działania EW. Opinię tę miało zweryfikować badanie, obejmujące opublikowane w latach 2002-2013 analizy neuroobrazowe (zarówno strukturalne, jak i funkcjonalne), związane z odpowiedzią na EW. Głównym wnioskiem było stwierdzenie, że pozytywna reakcja na EW jest związana ze zmniejszoną perfuzją czołową oraz zwiększeniem poziomu neuronalnych metabolitów chemicznych. ^{1, 2} Innym możliwym wyjaśnieniem mechanizmu działania terapeutycznego EW w depresji może być wystąpienie „efektu neurotropowego” w sieci połączeń neuronalnych czołowo-skroniowo-ciemieniowych, związanego ze wzrostem czynnika BDNF. ^{3, 4} W badaniu Moksnes i Ilner (2010) oceniano 141 osób, które przeszły serię zabiegów z powodu nasilonych objawów afektywnych. ⁵ Przed wdrożeniem EW u 129 osób (91 proc.) stosowano co najmniej jeden środek przeciwdepresyjny, u 107 (76 proc.) co najmniej dwa takie leki, a u 67 (48 proc.) różne klasy leków. W badaniu tym 31 pacjentów (22 proc.) otrzymywało lit przed EW. W ciągu czterech tygodni po pierwszym zabiegu w grupie 120 osób (85 proc.) uzyskano poprawę stanu psychicznego, w tym u 61 osiągnięto remisję. W grupie ocenianych pacjentów, u których wykonywano EW, u pięciu z nich wystąpiły poważne powikłania. ⁵

Ze względu na wysoką skuteczność i bezpieczeństwo, terapia elektrowstrząsami jest traktowana jako leczenie z wyboru w ciężkiej depresji geriatrycznej z odsetkiem remisji w zakresie 50-70 proc., przy czym najlepszą odpowiedź uzyskiwano w przypadku depresji z objawami psychotycznymi. ^{6, 7} Niską odpowiedź na EW (37,9 proc.) uzyskano w grupie chorych z zanikami płata skroniowego, głównie w jego części przyśrodkowej. ⁷ Przegląd badań z lat 1980-2006 oceniających bezpieczeństwo EW w podeszłym wieku (min. 55 lat), nie potwierdził negatywnego wpływu elektrowstrząsów na funkcje poznawcze, co jest szczególnie istotne w tej grupie. ⁸ W celu utrzymania długotrwałej poprawy stanu psychicznego, zalecane jest stosowanie leczenia skojarzonego farmakoterapii oraz EW, bądź włączenie leków przeciwdepresyjnych po zakończeniu serii zabiegów. ⁹

Leczenie schizofrenii

Zabiegi elektrowstrząsowe stosuje się w leczeniu katatonii, ostrych psychoz, w tym zagrażających życiu, oraz w przypadku niepełnej odpowiedzi na farmakoterapię. Opisywane w piśmiennictwie leczenie zabiegami EW obejmuje zarówno osoby młodociane z pierwszym epizodem choroby, jak i osoby w wieku podeszłym, u których farmakoterapia lekami przeciwpsychotycznymi wywołuje nasilone objawy pozapiramidowe.

Stosowanie w katatonii

Badanie prospektywne obejmujące lata 2005-2008, w którym uczestniczyło 202 pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii, oceniło, że najczęstszym powodem stosowania EW w tej grupie chorych była katatonia, w leczeniu której obserwowano ich największą skuteczność. Zabiegi elektrowstrząsowe stosowano również jako potencjalizację leczenia przy niepełnej odpowiedzi na farmakoterapię, w przypadku pacjentów z rozpoznaną schizofrenią i utrzymującą się agresją z powodów psychotycznych, oraz w grupie chorych podejmujących próby samobójcze pod wpływem objawów wytwórczych. ^{10, 11}

Dane dotyczące najlepszej odpowiedzi na leczenie EW potwierdzają największą ich skuteczność w schizofrenii katatonicznej w porównaniu z innymi postaciami schizofrenii. ¹² Zarówno liczne badania, jak i doświadczenia kliniczne potwierdzają wysoką skuteczność zabiegów EW w leczeniu katatonii. ¹³ Badanie Hatta i wsp., w którym uczestniczyło 50 pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii katatonicznej, wykazało 100-proc. skuteczność EW. Uzyskano następujące odpowiedzi na leczenie farmakologiczne: chloropromazyna 68 proc., rysperydon 26 proc., haloperydol 16 proc., benzodiazepiny 2 proc.

Wydaje się zatem, że elektrowstrząsy są najlepszym wyborem terapeutycznym w przypadku pacjentów ze schizofrenią katatoniczną i w tym wskazaniu powinny być traktowane jako leczenie pierwszego rzutu. ¹³ Pogląd ten podziela NFZ, traktując katatonię jako wskazanie życiowe do wykonywania zabiegów EW. Wydaje się też, że połączenie farmakoterapii z zabiegami elektrowstrząsowymi jest bardziej skuteczne w uzyskaniu poprawy stanu psychicznego niż samo stosowanie elektrowstrząsów bądź farmakoterapii. ¹¹ Dlatego też użycie EW w połączeniu z lekiem przeciwpsychotycznym może być opcją dla pacjentów ze schizofrenią, którzy uzyskali niepełną odpowiedź na terapię lekową, u których zależy nam na szybkiej poprawie stanu psychicznego. ^{11, 13}

Dysponujemy badaniami, gdzie stosowano z dobrym efektem rysperydon w połączeniu z elektrowstrząsami oraz elektrowstrząsy z klozapiną u pacjentów niereagujących na leczenie farmakologiczne. ^{14, 15} Flamarique (2012) porównywał skuteczność i bezpieczeństwo stosowania kombinacji EW z klozapiną, EW połączonych z politerapią w zakresie leków przeciwpsychotycznych oraz EW z benzodiazepinami w grupie 28 młodocianych pacjentów z rozpoznaną schizofrenią, nieodpowiadających na farmakoterapię.

Główny wniosek: połączenie EW z klozapiną, w porównaniu z kombinacją EW z innymi lekami przeciwpsychotycznymi, było porównywalnie bezpieczne i skuteczne, ale pacjenci leczeni EW i jednocześnie przyjmujący klozapinę mieli niższy odsetek rehospitalizacji i nawrotów. ¹⁵

Coraz częściej podnosi się również istnienie wspólnego patomechanizmu dla katatonii i złośliwego zespołu neuroleptycznego (ZZN). Również w przypadku ZZN stosowanie elektrowstrząsów oraz benzodiazepin wydaje się najskuteczniejszą metodą postępowania. W przypadku nieskuteczności kilkudniowego leczenia farmakologicznego ZZN, złośliwej katatonii bądź utrzymywania się uporczywych, rezydualnych objawów parkinsonizmu lub katatonicznych – leczenie elektrowstrząsami w liczbie 6-10 zabiegów bilateralnych jest metodą z wyboru. ¹⁶

Stosowanie u młodzieży i młodych dorosłych z pierwszym epizodem schizofrenii

Zdarza się, że już w pierwszym epizodzie psychozy schizofrenicznej nie uzyskujemy pełnej odpowiedzi na leczenie farmakologiczne, pomimo stosowania kilku terapii przeciwpsychotycznych. Często zastanawiamy się, co jeszcze możemy zrobić, żeby pomóc osobom młodym w przezwyciężeniu choroby. Z jednej strony obawiamy się stygmatyzacji pacjenta – możemy obawiać się, że jeśli wykorzystamy EW, zostanie on napiętnowany jako pacjent lekooporny. Z drugiej strony nieleczona psychoza ma działanie ekscytotoksyczne, a w konsekwencji neurodegeneracyjne, więc im dłużej trwa, tym większe prawdopodobieństwo, że doprowadzi do niekorzystnych zmian w mózgu. Dlatego zastosowanie EW u pacjentów z brakiem odpowiedzi lub z odpowiedzią niepełną na leczenie wydaje się optymalną opcją w kontekście długoterminowej terapii.

Ostatnie badania potwierdzają zarówno skuteczność, jak i bezpieczeństwo stosowania EW w grupie młodzieży z pierwszym epizodem psychozy. ¹⁷ W badaniu Zang i wsp. (2012) uczestniczyło 112 pacjentów w wieku 13-20 lat z pierwszym epizodem psychozy. W grupie tej u 74 osób stosowano terapię elektrowstrząsową z lekami przeciwpsychotycznymi, u 38 osób stosowano tylko farmakoterapię. Autorzy stwierdzili, że stosowanie EW w połączeniu z lekami przeciwpsychotycznymi znacznie skraca długość pobytu w szpitalu, w porównaniu ze stosowaniem samych leków. Zastosowanie elektrowstrząsów ponadto spowodowało poprawę w zakresie jakości snu w badaniach polisomnograficznych (PSG), co korelowało ze zmniejszeniem całkowitej punktacji PANSS. ¹⁷

Dysponujemy badaniami, w których stosowano EW w grupie pacjentów 13-35 lat z pierwszym epizodem schizofrenii i udokumentowaną opornością na neuroleptyk. ¹⁸ W badaniu Suzuki (2006) oceniono krótkoterminowy wpływ zabiegów elektrowstrząsowych na stan psychiczny siedmiu chorych na schizofrenię z pierwszym epizodem. Objawy kliniczne oceniano przy użyciu Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) i całościowej oceny funkcjonowania (GAF). ¹⁸ U wszystkich pacjentów, u których stosowano EW, uzyskano poprawę objawową. W literaturze spotkać można doniesienia na temat utrzymujących się zaburzeń poznawczych u osób po EW.

Warto zaznaczyć, jak ważna jest rola funkcji poznawczych w codziennym funkcjonowaniu. Funkcje poznawcze odpowiadają za nasze umiejętności komunikacyjne, zdolność zapamiętywania, możliwość przyswajania nowej wiedzy, planowanie i wykonywanie działań. W schizofrenii dochodzi do globalnego upośledzenia funkcjonowania poznawczego, dlatego ważne jest, żeby nasze oddziaływania nie pogłębiały deficytów kognitywnych pacjentów, szczególnie młodych, gdyż wpływa to na ich zdolności adaptacyjne.

Czy zabiegi EW nasilają deficyty u młodzieży, wyjaśniło badanie de la Serna i wsp. (2011). Przeprowadzono dwuletnią obserwację funkcjonowania poznawczego w celu zbadania długoterminowego wpływu zabiegów elektrowstrząsowych na funkcje poznawcze w grupie młodzieży z rozpoznaniem schizofrenii lub zaburzeń schizoafektywnych. Nie wykazano istotnych różnic w badaniach neuropsychologicznych pomiędzy grupą chorych po zabiegach EW oraz grupą, u której stosowano farmakoterapię bez EW. Dlatego nie wydaje się, by EW miały jakikolwiek negatywny wpływ na funkcje neurokognitywne. ¹⁹

Szczególne przypadki – zachowania samobójcze

Dane na temat wpływu zabiegów EW na zachowania samobójcze są niejednoznaczne. Badania obejmujące lata 1945-1979 potwierdziły znaczne działanie ochronne EW i obniżanie skłonności do podejmowania prób samobójczych u pacjentów z psychozami afektywnymi oraz psychozami schizofrenicznymi. Jednak w badaniu Babigian i Guttmacher (1984) nie udało się wykazać, że EW zmniejszają zachowania samobójcze. Autorzy analizowali rejestry psychiatryczne lat 1961-1975 rejonu hrabstwa Monroe (Nowy Jork). Nie zaobserwowano wpływu elektrowstrząsów na liczbę podejmowanych prób samobójczych, obserwowano natomiast zmniejszenie ogólnej liczby zgonów z innych przyczyn. ²⁰

Podobne wyniki uzyskano w badaniu kohortowym Munk-Olsen (2007), obejmującym lata 1976-2000, wykazującym zmniejszenie ogólnej śmiertelności w grupie pacjentów, u których w leczeniu zastosowano EW. Jednak fakt ten wynikł ze znacznie mniejszej umieralności z przyczyn naturalnych, a nie ze zmniejszenia się liczby samobójstw. ²¹

Stosowanie elektrowstrząsów u kobiet w ciąży

Doniesienia są niejednoznaczne. Wcześniejsze prace podkreślały ich wysoką skuteczność i bezpieczeństwo. Terapia wydawała się skuteczną i bezpieczną metodą leczenia ciężarnych, u których rozpoznawano zaburzenia nastroju w przebiegu zaburzeń depresyjnych oraz choroby afektywnej dwubiegunowej. ²² Pełną odpowiedź na elektrowstrząsy obserwowano u ponad 84 proc. pacjentek z ciężką depresją, u ponad 91 proc. ciężarnych chorych z ChAD (głównie w ramach epizodów depresyjnych) oraz u 50 proc. w przypadku schizofrenii. W pozostałych przypadkach uzyskano częściową odpowiedź na terapię. W badaniu tym przeprowadzone zabiegi elektrowstrząsowe nie zwiększały ryzyka przedwczesnego porodu ani powikłań ciąży. ²³

Wcześniejsze publikacje wskazywały, że EW mogą być stosunkowo bezpieczne w czasie ciąży.

Metaanaliza Leiknes i wsp. (2013) niestety nie jest tak optymistyczna, jeśli chodzi o wpływ elektrowstrząsów na przebieg ciąży. ²⁴ Uwzględniono 169 przypadków kobiet, u których w trakcie ciąży wykonano zabiegi elektrowstrząsowe. Średni wiek to 29 lat. Średnia liczba przeprowadzonych zabiegów – 9,4. Większość kobiet, u których wykonywano zabiegi elektrowstrząsowe, była w drugim trymestrze ciąży. Głównymi wskazaniami diagnostycznymi (u 63 proc.) w latach 1970-2013 były zaburzenia depresyjne, w tym depresja dwubiegunowa. Obserwowane i opisywane działania niepożądane, które powiązano z zabiegami EW, to: zmniejszenie tętna płodu, wystąpienie skurczów macicy i przedwczesnego porodu (ur. między 29. i 37. tygodniem ciąży). Odsetek występowania działań niepożądanych był wysoki, obserwowano je niemal u 1/3 pacjentek (29 proc.). Ogólnie (wszystkie lata), śmiertelność dzieci wynosiła 7,1 proc. (12/169), a od 1970 do 2013 roku wskaźnik śmiertelności wyniósł 9,4 proc. (5/54). Najczęstszym działaniem niepożądanym występującym u matki (28 proc.) był przedwczesny poród oraz konieczność włączenia leczenia tokolitycznego. Najczęściej zgłaszanym zdarzeniem niepożądanym dla płodu było zmniejszenie FHR. ²⁴ Dziwne skurcze płodu obserwowano i opisano również u trzech kobiet w ciąży z ciężkimi psychozami, leczonych elektrowstrząsami. Jednak zarówno u kobiet, u których wykonywano EW, jak i u dzieci, nie wystąpiły poważne powikłania. ²⁵

Podawanie leków psychotropowych w okresie ciąży wymaga wielkiej ostrożności i korzyści muszą przeważać nad potencjalnymi zagrożeniami, zwłaszcza w pierwszym trymestrze. Co do leków przeciwdepresyjnych, ostatnio populacyjne badania kohortowe z bazy danych duńskich oceniły, że stosowanie SSRI w ciąży nie niesie ze sobą żadnego ryzyka. ²⁶ Dla leków przeciwpsychotycznych ryzyko związane z ich użyciem w czasie ciąży nie jest jasne. Na podstawie opublikowanych danych można stwierdzić, że terapia elektrowstrząsami może być akceptowalną formą terapii w szczególnych przypadkach, niezbędne jest jednak dokładne monitorowanie matki i dziecka przy rozpatrywaniu EW w czasie ciąży.

Podsumowanie

1 Pomimo wieloletniej tradycji związanej ze stosowaniem zabiegów elektrowstrząsowych, nadal budzą one sporo kontrowersji. Ostatnie publikacje z tego zakresu dowodzą, że zarówno w Polsce, jak i na świecie powraca się do tej sprawdzonej, skutecznej i bezpiecznej metody leczenia. Badania potwierdzają, że jest to metoda lecznicza przynosząca zazwyczaj szybką poprawę stanu psychicznego, pozwalająca na skrócenie czasu hospitalizacji, a co najbardziej istotne – zmniejszająca ogólną śmiertelność w grupie chorych psychicznie.

2 Niejednoznaczne pozostają badania dotyczące stosowania elektrowstrząsów w ciąży. Wcześniejsze badania sugerowały ich wysokie bezpieczeństwo, niestety ostatnia metaanaliza podważa te dane. Dlatego w przypadku stosowania terapii EW u pacjentek spodziewających się dziecka, należy zachować szczególną ostrożność oraz przez cały okres leczenia monitorować zarówno matkę, jak i dziecko.

3 Nadal w piśmiennictwie podkreśla się znaczenie elektrowstrząsów jako metody z wyboru w przypadkach zagrażających życiu pacjenta, takich jak depresja, ciężka katatonia, czy w nasilonym złośliwym zespole neuroleptycznym. Skuteczność EW jest oceniana na poziomie 50-90 proc., w przypadku stosowania elektrowstrząsów w katatonii jest opisywana ich 100-proc. skuteczność.